Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Furosemid

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania furosemidu

Furosemid, jako silny diuretyk pętlowy, wymaga szczególnej uwagi podczas jego stosowania ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań związanych z zaburzeniami elektrolitowymi, odwodnieniem oraz innymi działaniami niepożądanymi. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpiecznego stosowania tego leku, które powinny być uwzględnione w praktyce klinicznej.¹

Zaburzenia oddawania moczu i niedrożność dróg moczowych

U pacjentów z częściową niedrożnością dróg moczowych (np. z przerostem gruczołu krokowego, wodonerczem, zwężeniem moczowodu lub cewki moczowej) furosemid należy stosować ze szczególną ostrożnością. Należy zapewnić swobodny przepływ moczu, ponieważ nagły wzrost diurezy może prowadzić do zatrzymania moczu z nadmiernym rozszerzeniem pęcherza. Pacjenci ci wymagają dokładnego monitorowania, zwłaszcza na wczesnych etapach leczenia.^{2 3}

Zaburzenia elektrolitowe i kontrola parametrów laboratoryjnych

Furosemid powoduje zwiększone wydalanie sodu, chlorków oraz wody. Zwiększa również wydalanie innych elektrolitów, szczególnie potasu, wapnia i magnezu. Ze względu na częste występowanie zaburzeń równowagi płynów i elektrolitów podczas leczenia furosemidem, zaleca się regularne monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy.⁴

Podczas długotrwałego leczenia furosemidem należy regularnie kontrolować:

• Stężenie elektrolitów (szczególnie potasu, sodu, wapnia, magnezu)
• Stężenie wodorowęglanów
• Stężenie kreatyniny i mocznika
• Stężenie kwasu moczowego
• Stężenie glukozy we krwi

⁵

Szczególnie ścisłe monitorowanie jest wymagane u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zaburzeń elektrolitowych lub w przypadku znacznej dodatkowej utraty płynów (np. z powodu wymiotów, biegunki lub intensywnego pocenia się). Należy skorygować hipowolemię lub odwodnienie, a także wszelkie istotne zaburzenia elektrolitowe lub zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, co może wymagać czasowego przerwania leczenia furosemidem.⁶

Na możliwy rozwój zaburzeń elektrolitowych mają wpływ choroby podstawowe (np. marskość wątroby, niewydolność serca), jednocześnie przyjmowane leki oraz dieta.⁷

Ryzyko hipokaliemii

Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia hipokaliemii, w szczególności u pacjentów z marskością wątroby, pacjentów jednocześnie przyjmujących kortykosteroidy, osób z niezbilansowaną dietą oraz tych, którzy nadużywają środków przeczyszczających. Niezbędna jest regularna kontrola stężenia potasu w surowicy. W niektórych przypadkach może być konieczna suplementacja potasu, szczególnie u pacjentów otrzymujących większe dawki furosemidu oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.⁸

Podczas długotrwałego leczenia można zalecić stosowanie diety bogatej w potas. Należy jednak pamiętać, że w przypadku stosowania furosemidu razem z eplerenonem (jak w produkcie Eplexemid), ryzyko hipokaliemii może być mniejsze, ponieważ eplerenon, jako diuretyk oszczędzający potas, zapobiega resorpcji jonów sodu i w konsekwencji utracie jonów potasu w kanalikach dystalnych lub zbiorczych nefronu.⁹

Niedociśnienie i ryzyko hipotensji

U pacjentów leczonych furosemidem może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze prowadzące do zawrotów głowy, omdleń lub utraty przytomności. Dotyczy to szczególnie osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki mogące powodować niedociśnienie oraz pacjentów z innymi stanami chorobowymi, które wiążą się z ryzykiem niedociśnienia.¹⁰

Szczególna ostrożność jest wymagana u pacjentów, którzy są szczególnie narażeni na ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia krwi, takich jak pacjenci ze znacznym zwężeniem tętnic wieńcowych lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg.^{11 12}

W przypadku, gdy jest to wskazane, należy skorygować niedociśnienie i hipowolemię przed rozpoczęciem leczenia furosemidem.¹³

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek furosemid należy stosować ostrożnie. W pierwszych kilku miesiącach leczenia należy często oznaczać stężenie azotu mocznikowego we krwi, a następnie okresowo kontynuować te oznaczenia. W przypadku leczenia długotrwałego i/lub stosowania dużej dawki furosemidu należy regularnie oznaczać stężenia azotu mocznikowego we krwi.¹⁴

Nasilona diureza może powodować odwracalne zaburzenia czynności nerek u pacjentów z osłabioną czynnością nerek. U takich pacjentów konieczne jest przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów. Podczas leczenia zwiększa się stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z chorobami wątroby lub z zespołem wątrobowo-nerkowym (szybko postępujące zaburzenie czynności nerek związane z ciężką chorobą wątroby, np. z marskością wątroby) wymagane jest szczególnie uważne monitorowanie.¹⁶

Pacjenci z marskością wątroby rozpoczynający leczenie furosemidem powinni być hospitalizowani. W celu zapobieżenia hipokaliemii i zasadowicy metabolicznej wskazane jest podawanie przez cały okres leczenia furosemidem produktów potasowego chlorku lub leków moczopędnych oszczędzających potas, np. antagonistów aldosteronu.¹⁷

Zaburzenia metaboliczne

Cukrzyca i zaburzenia gospodarki węglowodanowej

U pacjentów z jawną lub utajoną cukrzycą wymagane jest regularne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi. Furosemid może ujawnić cukrzycę utajoną lub zwiększyć zapotrzebowanie na insulinę u pacjentów z cukrzycą. Zaleca się zaprzestanie stosowania furosemidu przed badaniem tolerancji glukozy.^{18 19}

Dna moczanowa i hiperurykemia

U pacjentów z dną moczanową wymagane jest regularne kontrolowanie stężenia kwasu moczowego w surowicy, ponieważ furosemid może zwiększać stężenie kwasu moczowego we krwi, co może czasami prowadzić do ostrego napadu dny moczanowej.^{20 21}

Hipoproteinemia

U pacjentów z hipoproteinemią, np. związaną z zespołem nerczycowym, działanie furosemidu może być osłabione, a jego ototoksyczność nasilona. W takich przypadkach dawkę należy dostosowywać ostrożnie.^{22 23}

W przypadku zespołu nerczycowego dawkę furosemidu należy ustalać ostrożnie ze względu na ryzyko nasilenia działań niepożądanych.²⁴

Ryzyko ototoksyczności

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie furosemid i antybiotyki aminoglikozydowe, kwas etakrynowy lub inne leki o działaniu ototoksycznym, częściej występują uszkodzenia słuchu objawiające się dzwonieniem w uszach, szumami usznymi, niedosłuchem, które zwykle są przemijające i ustępują bez leczenia po odstawieniu furosemidu.²⁵

Ototoksyczność może wystąpić, jeżeli produkt leczniczy podawany jest z szybkością większą niż 4 mg/mL, a jednoczesne podawanie z innymi produktami ototoksycznymi może zwiększyć ryzyko jej wystąpienia.²⁶

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku wymagane jest stosowanie mniejszej dawki początkowej ze względu na szczególną podatność na działania niepożądane. Ta grupa pacjentów jest bardziej narażona na ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego i zaburzeń elektrolitowych.²⁷

Dzieci i wcześniaki

U wcześniaków istnieje ryzyko wystąpienia wapnicy nerek/kamicy nerkowej, dlatego należy monitorować czynność nerek i wykonywać badania ultrasonograficzne nerek.²⁸

U wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania, leczenie moczopędne furosemidem w pierwszych tygodniach życia może zwiększać ryzyko wystąpienia przetrwałego przewodu tętniczego.^{29 30}

Istotne interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie z rysperydonem

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych rysperydonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem obserwowano większą śmiertelność u pacjentów leczonych jednocześnie furosemidem i rysperydonem (7,3%; średni wiek 89 lat, zakres 75-97 lat) w porównaniu do pacjentów leczonych samym rysperydonem (3,1%; średni wiek 84 lata, zakres 70-96 lat) lub samym furosemidem (4,1%; średni wiek 80 lat, zakres 67-90 lat). Jednoczesne stosowanie rysperydonu z innymi lekami moczopędnymi (głównie diuretykami tiazydowymi w małych dawkach) nie wiązało się z podobnymi wynikami.³¹

Nie zidentyfikowano żadnego mechanizmu patofizjologicznego, który wyjaśniałby to zjawisko, i nie zaobserwowano spójnego wzorca przyczyny zgonu. Niemniej jednak należy zachować ostrożność i rozważyć ryzyko oraz korzyści wynikające z takiego leczenia skojarzonego lub jednoczesnego stosowania z innymi silnymi lekami moczopędnymi, przed podjęciem decyzji o leczeniu. Niezależnie od leczenia, odwodnienie było ogólnym czynnikiem ryzyka zgonu i dlatego należy go unikać u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem.³²

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

NLPZ mogą hamować działanie moczopędne furosemidu i innych diuretyków. Stosowanie NLPZ z lekami moczopędnymi może zwiększać ryzyko nefrotoksyczności. Należy unikać jednoczesnego stosowania NLPZ z furosemidem – jeśli nie jest to możliwe, działanie moczopędne furosemidu może ulec osłabieniu.^{33 34}

Inne istotne interakcje

Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II mogą powodować ciężkie niedociśnienie w połączeniu z furosemidem. Zaleca się zmniejszenie dawki furosemidu lub zaprzestanie jego stosowania (3 dni) przed rozpoczęciem podawania lub zwiększeniem dawki tych leków.³⁵

Należy unikać stosowania litu, cyklosporyny i takrolimusu podczas leczenia furosemidem ze względu na ryzyko interakcji i nasilenia działań niepożądanych.³⁶

Inne ostrzeżenia

Istnieje możliwość zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego podczas leczenia furosemidem.³⁷

Zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło związane ze stosowaniem diuretyków. Jeżeli w trakcie stosowania produktu leczniczego wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie leczenia. Jeżeli konieczne jest ponowne zastosowanie diuretyku, zaleca się osłonięcie powierzchni skóry narażonych na działanie światła słonecznego lub sztucznego UVA.³⁸

U sportowców należy zwrócić uwagę na fakt, że furosemid zawiera substancję czynną, która może dawać pozytywny wynik w testach dopingowych.³⁹

Informacja o substancjach pomocniczych

Produkty zawierające furosemid mogą zawierać laktozę. Nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰

Większość produktów zawierających furosemid zawiera stosunkowo niewielkie ilości sodu, co pozwala uznać je za produkty „wolne od sodu” lub o niskiej zawartości sodu.^{41 42}

Zalecenia dotyczące dawkowania i monitorowania leczenia

Utrata masy ciała spowodowana zwiększonym wydalaniem moczu nie powinna być większa niż 1 kg/dobę, niezależnie od objętości wydalanego moczu.⁴³

W przypadku dożylnego podawania furosemidu, szybkość podawania nie powinna przekraczać 4 mg na minutę, aby uniknąć ryzyka ototoksyczności.⁴⁴

U pacjentów z dużym ryzykiem nefropatii wywołanej podaniem kontrastu nie zaleca się stosowania furosemidu w celu wywołania diurezy, mającej zapobiec nefropatii indukowanej kontrastem.⁴⁵