Dawkowanie i sposób podawania
Cisatrakurium

Cisatrakurium – dawkowanie i sposób podawania

Cisatrakurium należy podawać wyłącznie przez anestezjologa lub lekarza mającego doświadczenie w stosowaniu i działaniu leków wywołujących zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub pod ich nadzorem. Przed podaniem substancji konieczne jest zapewnienie warunków umożliwiających wykonanie intubacji dotchawiczej, zastosowanie wentylacji kontrolowanej oraz odpowiednie wysycenie krwi tętniczej tlenem.^{1 2}

Podczas podawania cisatrakurium zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu indywidualnego dostosowania dawki, podobnie jak w przypadku innych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.^{3 4}

Należy zaznaczyć, że cisatrakurium nie powinno być mieszane w tej samej strzykawce ani podawane przez tę samą igłę razem z propofolem, emulsją do wstrzykiwań lub roztworami zasadowymi, np. tiopentalem sodu.^{5 6}

Cisatrakurium nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i jest przeznaczony do jednorazowego użycia.^{7 8}

Dawkowanie u dorosłych – podanie we wstrzyknięciu dożylnym

Intubacja dotchawicza

Zalecana dawka cisatrakurium do przeprowadzenia intubacji u dorosłych pacjentów wynosi 0,15 mg/kg mc. Intubacja dotchawicza może być wykonana po upływie 120 sekund od podania cisatrakurium po indukcji znieczulenia propofolem.^{9 10}

Większe dawki skracają czas rozpoczęcia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.^{11 12}

Znieczulenie enfluranem lub izofluranem może wydłużyć czas skutecznego klinicznie działania początkowej dawki cisatrakurium nawet o 15%.^{13 14}

Dawki podtrzymujące

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć stosując podtrzymujące dawki cisatrakurium. Dawka 0,03 mg/kg mc., podana podczas znieczulania opioidami lub propofolem, przedłuża klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego o około 20 minut.^{15 16}

Stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie wydłuża czasu ich działania.^{17 18}

Samoistne ustępowanie bloku

Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki cisatrakurium. Podczas znieczulenia opioidami lub propofolem średni czas ustępowania od 25% do 75% i od 5% do 95% bloku wynosi odpowiednio około 13 i 30 minut.^{19 20}

Odwracanie bloku

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez cisatrakurium można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu leku powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 10% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku oraz do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4:T1 ≥ 0,7) wynosi odpowiednio 4 i 9 minut.^{21 22}

Dawkowanie u dzieci i młodzieży – podanie we wstrzyknięciu dożylnym

Intubacja dotchawicza (dzieci w wieku od 1 miesiąca do 12 lat)

Podobnie jak u dorosłych, początkowa dawka cisatrakurium wynosi 0,15 mg/kg mc., podawana w szybkim wstrzyknięciu trwającym 5 do 10 sekund. Intubacja dotchawicza może być wykonana po upływie 120 sekund od podania cisatrakurium.^{23 24}

Nie badano zastosowania cisatrakurium do intubacji u dzieci w klasie ASA III-IV. Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania cisatrakurium u dzieci w wieku poniżej 2 lat, poddawanych długotrwałym lub rozległym zabiegom chirurgicznym.^{25 26}

U dzieci w wieku od 1 miesiąca życia do 12 lat cisatrakurium wykazuje krótszy czas efektywnego zwiotczenia i szybsze spontaniczne ustępowanie bloku w porównaniu z obserwowanymi u dorosłych w podobnych warunkach znieczulenia ogólnego. Zaobserwowano niewielkie różnice w profilu farmakodynamicznym pomiędzy dziećmi w wieku od 1 do 11 miesięcy życia i od 1 roku do 12 lat.^{27 28}

Jeżeli cisatrakurium nie jest wymagane do intubacji, można zastosować dawkę mniejszą niż 0,15 mg/kg mc. Dane farmakodynamiczne dotyczące dawek 0,08 i 0,1 mg/kg mc. u dzieci w wieku 2 do 12 lat również zostały przebadane.^{29 30}

Podawanie cisatrakurium po zastosowaniu suksametonium nie było badane u dzieci i młodzieży.^{31 32}

Podczas stosowania halotanu można spodziewać się przedłużenia klinicznie skutecznego działania dawki cisatrakurium o 20%. Nie są dostępne informacje dotyczące stosowania cisatrakurium u dzieci podczas znieczulenia innymi lekami znieczulającymi z grupy fluorowęglowodorów, ale można się spodziewać, że te produkty również przedłużają klinicznie skuteczne działanie dawki cisatrakurium.^{33 34}

Dawki podtrzymujące u dzieci

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć podając podtrzymujące dawki cisatrakurium. U dzieci w wieku od 2 do 12 lat, dawka 0,02 mg/kg mc., podana podczas znieczulenia halotanem, przedłuża klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego o około 9 minut. Stosowanie kolejnych dawek podtrzymujących nie wydłuża czasu ich działania.^{35 36}

Brak wystarczających danych, aby przedstawić specyficzne zalecenia dotyczące podtrzymującego dawkowania u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Jednakże, bardzo ograniczone dane z badań klinicznych u dzieci w wieku poniżej 2 lat sugerują, że dawka podtrzymująca 0,03 mg/kg mc. może przedłużać klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do 25 minut, podczas opioidowego znieczulenia ogólnego.^{37 38}

Samoistne ustępowanie bloku u dzieci

Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki cisatrakurium. Podczas znieczulenia opioidami lub halotanem mediana czasu ustępowania od 25% do 75% i od 5% do 95% bloku wynosi odpowiednio około 11 i 28 minut.^{39 40}

Odwracanie bloku u dzieci

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany cisatrakurium można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu leku powodującego odwrócenie bloku w momencie powrotu średnio 13% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku oraz do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4:T1 ≥ 0,7) wynosi odpowiednio około 2 i 5 minut.^{41 42}

Dawkowanie – podanie w postaci infuzji

Dorośli i dzieci w wieku od 2 do 12 lat

W celu podtrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego cisatrakurium można stosować w postaci infuzji. Po wystąpieniu objawów samoistnego ustępowania bloku, zalecana początkowa szybkość infuzji 3 μg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h) pozwala przywrócić zahamowanie 89-99% odpowiedzi T1. Po początkowym okresie, potrzebnym do ustabilizowania się bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, szybkość infuzji od 1 do 2 μg/kg mc./min (od 0,06 do 0,12 mg/kg mc./h) powinna być wystarczająca by utrzymać zablokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w podanym zakresie u większości pacjentów.^{43 44}

Zmniejszenie szybkości infuzji nawet o 40% może być konieczne, jeśli cisatrakurium jest podawany podczas znieczulenia izofluranem lub enfluranem.^{45 46}

Szybkość infuzji zależy od stężenia cisatrakurium w roztworze do infuzji, niezbędnego stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz od masy ciała pacjenta.^{47 48}

Podawanie cisatrakurium w infuzji ciągłej nie wiąże się z postępującym zwiększeniem lub zmniejszeniem stopnia zablokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.^{49 50}

Samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zaprzestaniu infuzji zachodzi z szybkością porównywalną do jego ustępowania po pojedynczym podaniu we wstrzyknięciu dożylnym.^{51 52}

Dawkowanie u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT)

Cisatrakurium może być podawany w szybkim wstrzyknięciu dożylnym i (lub) w postaci infuzji dorosłym pacjentom w OIT.^{53 54}

Początkowo pacjentom dorosłym zaleca się podawanie w postaci infuzji z szybkością 3 μg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h). U pacjentów mogą wystąpić duże różnice osobnicze w wielkości koniecznej dawki i mogą one ulegać zmniejszeniu lub zwiększeniu w miarę upływu czasu. Szybkość infuzji w badaniach klinicznych wynosiła średnio 3 μg/kg mc./min [zakres od 0,5 do 10,2 μg/kg mc./min (0,03-0,6 mg/kg mc./h)].^{55 56}

Profil samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po stosowaniu cisatrakurium w postaci infuzji u pacjentów w OIT jest niezależny od czasu trwania infuzji.^{57 58}

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów parametry farmakodynamiczne cisatrakurium są podobne do występujących u osób młodszych, chociaż tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, początek działania leku może wystąpić nieco później.^{59 60}

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Pacjenci z niewydolnością nerek nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów właściwości farmakodynamiczne cisatrakurium są podobne do występujących u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, początek działania może wystąpić nieco później.^{61 62}

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Pacjenci w krańcowych stadiach niewydolności wątroby nie wymagają zmiany dawkowania. U tych pacjentów właściwości farmakodynamiczne cisatrakurium są podobne do obserwowanych u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby, ale tak jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, początek działania może wystąpić nieco wcześniej.^{63 64}

Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi

Podawanie cisatrakurium pacjentom z poważnymi chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa I-III wg NYHA) w trakcie pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), w szybkim pojedynczym wstrzyknięciu (trwającym 5-10 sek.) nie było związane z klinicznie istotną zmianą parametrów sercowo-naczyniowych po żadnej z badanych dawek (do 0,4 mg/kg mc. włącznie (8 x ED95)). Jednakże istnieją ograniczone dane dla dawek powyżej 0,3 mg/kg mc.^{65 66}

Cisatrakurium nie był badany u dzieci poddanych zabiegowi kardiochirurgicznemu.^{67 68}

Dawkowanie u noworodków

Stosowanie cisatrakurium u noworodków (w wieku poniżej 1 miesiąca życia) nie jest zalecane, ponieważ nie przeprowadzono badań w tej populacji pacjentów.^{69 70}

Szczegółowa tabela dawkowania cisatrakurium

* T1 – Pojedyncza odpowiedź skurczowa, a także pierwsza składowa odpowiedzi mięśnia przywodziciela kciuka na ciąg czterech bodźców wywołana supramaksymalną stymulacją elektryczną nerwu łokciowego.⁷¹

Tabela szybkości podawania cisatrakurium (2 mg/ml) w postaci infuzji

^{72 73}

Dodatkowe informacje kliniczne dotyczące dawkowania

• Cisatrakurium należy podawać wyłącznie przez anestezjologa lub pod nadzorem lekarza doświadczonego w stosowaniu środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.⁷⁴
• Podczas podawania cisatrakurium zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu indywidualnego dostosowania dawki.⁷⁵
• Standardowa dawka intubacyjna u dorosłych wynosi 0,15 mg/kg mc., pozwalająca na intubację po 120 sekundach.⁷⁶
• Dawka podtrzymująca 0,03 mg/kg mc. przedłuża blok o około 20 minut podczas znieczulenia opioidami lub propofolem.⁷⁷
• U dzieci dawka intubacyjna jest taka sama jak u dorosłych (0,15 mg/kg mc.), jednak czas działania może być krótszy.⁷⁸
• W infuzji ciągłej zalecana początkowa szybkość wynosi 3 μg/kg mc./min (0,18 mg/kg mc./h), a następnie należy dostosować do 1-2 μg/kg mc./min.⁷⁹

⁸⁰