Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Cisatrakurium

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cisatrakurium

Cisatrakurium jest substancją z grupy niedepolaryzujących środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, która wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania, ze względu na jej działanie oraz potencjalne zagrożenia dla pacjenta. Pomimo wysokiego profilu bezpieczeństwa, istnieją określone sytuacje kliniczne wymagające wzmożonej czujności i specjalnego postępowania.¹

Warunki podawania i kwalifikacje personelu

Cisatrakurium powinien być podawany wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny lub pod jego bezpośrednim nadzorem. Produkt leczniczy może być stosowany tylko przez anestezjologa lub lekarza posiadającego doświadczenie w stosowaniu i znajomość działania leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.^{2 3}

Należy bezwzględnie zapewnić odpowiednie warunki do prowadzenia wentylacji pacjenta, w tym:

• Możliwość natychmiastowej intubacji dotchawiczej
• Dostępność sprzętu do wentylacji kontrolowanej
• Zapewnienie odpowiedniego wysycenia krwi tętniczej tlenem

^{4 5}

Działanie na mięśnie oddechowe

Cisatrakurium, podobnie jak inne środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, powoduje porażenie mięśni oddechowych w sposób analogiczny do działania na inne mięśnie szkieletowe. Istotne jest, że według obecnego stanu wiedzy, substancja ta nie wpływa na świadomość pacjenta ani na próg odczuwania bólu. Oznacza to, że pacjent pozostaje świadomy i może odczuwać ból, mimo całkowitego zwiotczenia mięśni, co wymaga odpowiedniego znieczulenia i analgezji.^{6 7}

Nadwrażliwość krzyżowa

Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu cisatrakurium pacjentom, u których wcześniej wystąpiła nadwrażliwość na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Częstość występowania nadwrażliwości krzyżowej między tymi lekami jest wysoka i przekracza 50%. W przypadku dodatniego wywiadu w kierunku reakcji nadwrażliwości na inne środki z tej grupy, ryzyko reakcji na cisatrakurium jest istotnie zwiększone.^{8 9}

Właściwości farmakologiczne cisatrakurium

Cisatrakurium, w przeciwieństwie do niektórych innych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, nie wykazuje istotnych właściwości wagolitycznych ani blokowania zwojów nerwowych. Z tego powodu nie wywiera klinicznie znaczącego wpływu na częstość akcji serca i nie przeciwdziała bradykardii, która może być wywołana podczas znieczulenia ogólnego przez inne stosowane leki lub przez pobudzenie nerwu błędnego podczas zabiegu chirurgicznego.^{10 11}

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi

Pacjenci z miastenią lub innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykazują znacznie większą wrażliwość na działanie niedepolaryzujących środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W tej grupie chorych zaleca się podawanie początkowej dawki cisatrakurium nie większej niż 0,02 mg/kg masy ciała. Konieczne jest ścisłe monitorowanie odpowiedzi nerwowo-mięśniowej i dostosowanie dawkowania do indywidualnych potrzeb pacjenta.^{12 13 14}

Pacjenci z zaburzeniami kwasowo-zasadowymi i elektrolitowymi

Ciężkie zaburzenia kwasowo-zasadowe i/lub elektrolitowe w surowicy mogą znacząco wpływać na wrażliwość pacjentów na działanie cisatrakurium. Zaburzenia te mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać odpowiedź organizmu na podaną dawkę leku, co wymaga indywidualnego dostosowania dawkowania i ścisłego monitorowania pacjenta.^{15 16}

Noworodki

Brak jest dostępnych informacji o zastosowaniu cisatrakurium u noworodków w wieku poniżej 1 miesiąca życia. Substancja nie była badana w tej populacji pacjentów, dlatego nie zaleca się jej stosowania w tej grupie wiekowej.^{17 18}

Pacjenci z hipertermią złośliwą

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania cisatrakurium u pacjentów z hipertermią złośliwą w wywiadzie. Należy jednak zauważyć, że badania przeprowadzone na świniach z predyspozycją do wystąpienia hipertermii złośliwej wykazały, że cisatrakurium nie wyzwala tego zespołu. Mimo to, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku hipertermii złośliwej.^{19 20}

Pacjenci w hipotermii

Brak jest badań dotyczących stosowania cisatrakurium u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym w warunkach indukowanej hipotermii (25-28°C). Podobnie jak w przypadku innych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, w tych warunkach można spodziewać się, że szybkość infuzji niezbędna do utrzymania odpowiedniego zwiotczenia będzie znacznie mniejsza. Wynika to ze zmniejszonego metabolizmu i wydalania leku w warunkach obniżonej temperatury ciała.^{21 22}

Pacjenci z oparzeniami

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania cisatrakurium u pacjentów z oparzeniami. Jednak podobnie jak w przypadku innych niedepolaryzujących środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, u pacjentów z oparzeniami mogą wystąpić:

• Skrócony czas działania leku
• Konieczność stosowania większych dawek do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego

^{23 24 25}

Środki ostrożności dotyczące podawania

Podawanie z krwią

Produkty zawierające cisatrakurium są roztworami hipotonicznymi i nie wolno ich podawać łącznie z przetaczaną krwią w jednym cewniku dożylnym. Jednoczesne podawanie mogłoby prowadzić do interakcji fizycznych i chemicznych między składnikami.^{26 27 28}

Pacjenci w Oddziałach Intensywnej Terapii

Stosowanie cisatrakurium u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT) wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko związane z długotrwałym podawaniem leku oraz specyficzne zagrożenia wynikające z metabolizmu substancji.²⁹

Laudanozyna – metabolit cisatrakurium

Podczas podawania zwierzętom laboratoryjnym laudanozyny, która jest metabolitem cisatrakurium i atrakurium, w dużych dawkach, obserwowano następujące efekty:

• Przemijający spadek ciśnienia krwi
• Wzmożenie efektów pobudzeniowych mózgu u niektórych gatunków zwierząt

^{30 31}

U najbardziej wrażliwych gatunków zwierząt działania te występowały przy stężeniach laudanozyny w osoczu zbliżonych do tych, które obserwowano u niektórych pacjentów w OIT po długotrwałym podawaniu atrakurium. Jednak w przypadku cisatrakurium, stężenia laudanozyny w osoczu są znacznie niższe i wynoszą około 1/3 stężeń obserwowanych po infuzji atrakurium. Jest to związane z mniejszą szybkością infuzji wymaganą w przypadku cisatrakurium.^{32 33 34}

Ryzyko drgawek

Pojawiły się nieliczne doniesienia o występowaniu drgawek u pacjentów w OIT, którym podawano atrakurium i inne leki. Należy jednak podkreślić, że pacjenci ci najczęściej mieli jedno lub więcej schorzeń predysponujących do wystąpienia drgawek, takich jak:

• Uraz czaszki
• Hipoksyjna encefalopatia
• Obrzęk mózgu
• Wirusowe zapalenie mózgu
• Mocznica

^{35 36}

Nie ustalono jednoznacznego związku przyczynowego między występowaniem drgawek a podawaniem laudanozyny u tych pacjentów. Należy jednak zachować szczególną ostrożność podczas stosowania cisatrakurium u pacjentów z czynnikami ryzyka drgawek.^{37 38 39}