Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Buprenorfina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania buprenorfiny

Buprenorfina jest agonistą-antagonistą opioidowych receptorów, który znajduje zastosowanie zarówno w leczeniu bólu, jak i w terapii uzależnienia od opioidów. Z uwagi na specyficzne właściwości farmakologiczne, stosowanie buprenorfiny wiąże się z koniecznością zachowania szczególnych środków ostrożności oraz znajomości potencjalnych zagrożeń, które mogą wystąpić u pacjentów leczonych tym lekiem.¹

Ryzyko depresji oddechowej

Jednym z najpoważniejszych zagrożeń związanych ze stosowaniem buprenorfiny jest możliwość wystąpienia depresji oddechowej. Mimo że buprenorfina, w porównaniu z innymi opioidami, wykazuje tzw. „efekt pułapowy” dla depresji oddechowej, to jednak może ona powodować zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami o działaniu hamującym na ośrodkowy układ nerwowy.^{2 3}

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi schorzeniami, które mogą zwiększać ryzyko depresji oddechowej:⁴

• Astma oskrzelowa
• Niewydolność oddechowa
• Przerost prawej komory serca
• Obniżona rezerwa oddechowa
• Niedotlenienie narządów
• Hiperkapnia
• Uprzednio występujące zahamowanie oddychania

⁵

Zaburzenia oddychania podczas snu

Opioidy, w tym buprenorfina, mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, takie jak centralny bezdech senny (CBS) i hipoksemię. Ryzyko wystąpienia CBS zwiększa się wraz ze wzrostem dawki opioidu. U pacjentów, u których występuje centralny bezdech senny, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.^{6 7 8}

Interakcje z lekami o działaniu sedatywnym

Szczególnie istotne jest ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem buprenorfiny oraz leków o działaniu sedatywnym, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne. Skojarzenie to może prowadzić do wystąpienia nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu.⁹

Dlatego leczenie skojarzone z lekami uspokajającymi należy stosować wyłącznie:^{10 11}

• U pacjentów, u których nie są dostępne alternatywne metody leczenia
• Stosując możliwie najmniejszą skuteczną dawkę
• Przez możliwie najkrótszy czas

¹²

Podczas takiego leczenia konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu pacjenta pod kątem występowania objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia. Zaleca się również poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów.^{13 14}

Zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie buprenorfiny z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inhibitory MAO, może prowadzić do rozwoju zespołu serotoninowego – stanu zagrażającego życiu.^{15 16}

W przypadku konieczności zastosowania takiego leczenia skojarzonego zaleca się:¹⁷

• Uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki
• Monitorowanie pod kątem objawów zespołu serotoninowego, takich jak:
  • Zmiany stanu psychicznego
  • Niestabilność autonomiczna
  • Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
  • Objawy żołądkowo-jelitowe

¹⁸

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego, w zależności od nasilenia objawów, należy rozważyć zmniejszenie dawki leku lub przerwanie leczenia.¹⁹

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Buprenorfina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby możliwa jest zmiana siły i czasu działania leku. Pacjenci z chorobami wątroby wymagają szczególnej uwagi i dokładnego monitorowania podczas leczenia.^{20 21}

Buprenorfina, podobnie jak inne opioidy, może powodować wzrost ciśnienia w drogach żółciowych, dlatego powinna być podawana ostrożnie pacjentom z chorobami utrudniającymi odpływ żółci.²²

U pacjentów leczonych buprenorfiną w formie podjęzykowej (np. Bunorfin), szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia ciężkiego uszkodzenia wątroby, szczególnie po niezgodnym z przeznaczeniem zastosowaniu leku (przy podaniu dożylnym). Ryzyko to może być większe u pacjentów z:²³

• Istniejącymi wcześniej lub nabytymi uszkodzeniami mitochondriów
• Chorobami genetycznymi wpływającymi na mitochondria
• Zakażeniami wirusowymi, szczególnie przewlekłym zapaleniem wątroby typu C
• Nadużywaniem alkoholu
• Anoreksją
• Stosowaniem innych leków uszkadzających mitochondria, takich jak:
  • Kwas acetylosalicylowy
  • Izoniazyd
  • Walproinian
  • Amiodaron
  • Analogi nukleotydów stosowane w leczeniu zakażeń retrowirusowych

²⁴

Pacjenci z gorączką i narażeni na działanie źródeł ciepła

W przypadku stosowania buprenorfiny w postaci systemów transdermalnych (plastrów), należy zwrócić uwagę na fakt, że gorączka i wysoka temperatura otoczenia mogą zwiększyć przenikanie leku przez skórę. Może to teoretycznie prowadzić do wzrostu stężenia buprenorfiny w surowicy krwi i nasilenia jej działania.^{25 26}

Systemu transdermalnego nie należy narażać na działanie wysokiej temperatury, np. w saunie czy poprzez ekspozycję na promieniowanie podczerwone.²⁷

Inne szczególne ostrzeżenia

Potencjał uzależniający

Buprenorfina ma znacznie mniejszy potencjał uzależniający niż opioidy będące czystymi agonistami. W badaniach klinicznych u zdrowych ochotników i pacjentów nie obserwowano zespołu abstynencyjnego po odstawieniu leku. Należy jednak pamiętać, że po długotrwałym stosowaniu buprenorfiny, nie można całkowicie wykluczyć możliwości wystąpienia zespołu uzależnienia podobnego do występującego po innych opioidach.^{28 29}

Objawy zespołu abstynencyjnego mogą obejmować:^{30 31}

• Pobudzenie
• Niepokój
• Nerwowość
• Bezsenność
• Nadmierna aktywność ruchowa
• Drżenie
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

³²

U pacjentów nadużywających opioidów zamiana na buprenorfinę może zapobiegać reakcjom z odstawienia. Jednakże ze względu na odnotowane przypadki nadużywania buprenorfiny, należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom z podejrzeniem uzależnienia od leków.³³

W przypadku stosowania buprenorfiny w leczeniu uzależnienia od opioidów (np. Bunorfin), należy pamiętać, że:³⁴

• Lek jest przeznaczony wyłącznie do leczenia uzależnienia od narkotyków opioidowych
• Należy przestrzegać krajowych wytycznych dotyczących jego wydawania
• Przerwanie leczenia może spowodować wystąpienie zespołu abstynencyjnego, którego objawy mogą pojawić się z opóźnieniem

³⁵

Ryzyko odwrócenia zastosowania

W leczeniu uzależnienia od opioidów istnieje ryzyko „odwrócenia zastosowania” leku Bunorfin, czyli wprowadzenia go nielegalnie do obrotu przez pacjentów lub osoby, które uzyskują produkt leczniczy okradając pacjentów lub apteki. Taka sytuacja może prowadzić do nowego uzależnienia, w którym buprenorfina staje się głównym narkotykiem, wraz z ryzykiem:³⁶

• Przedawkowania
• Szerzenia chorób wirusowych przenoszonych przez krew
• Depresji oddechowej
• Uszkodzenia wątroby

³⁷

Objawy z odstawienia

Rozpoczynając leczenie buprenorfiną, lekarz musi zdawać sobie sprawę z częściowego agonizmu profilu buprenorfiny i z faktu, że może ona wywołać objawy z odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów, zwłaszcza gdy:³⁸

• Jest podawana wcześniej niż 6 godzin po ostatniej dawce heroiny lub innego krótko działającego opioidu
• Jest podawana wcześniej niż 24 godziny po ostatniej dawce metadonu

³⁹

Podobnie, objawy z odstawienia mogą być związane z dawkowaniem suboptymalnym.⁴⁰

Inne szczególne środki ostrożności

Buprenorfinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów znajdujących się w następujących stanach:^{41 42}

• Ostry zatrucie alkoholowe
• Zaburzenia drgawkowe
• Urazy głowy
• Wstrząs
• Zaburzenia świadomości o nieznanej etiologii
• Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe
• Brak możliwości zastosowania wentylacji mechanicznej

⁴³

Ponadto, ostrożnie należy stosować buprenorfinę u pacjentów z:⁴⁴

• Niedoczynnością tarczycy
• Niewydolnością kory nadnerczy (np. choroba Addisona)
• Miastenią (myasthenia gravis)
• Zahamowaniem czynności ośrodkowego układu nerwowego
• Psychozami
• Śpiączką
• Przerostem gruczołu krokowego lub zwężeniem cewki moczowej
• Alkoholizmem
• Delirium tremens
• Kifoskoliozą

⁴⁵

Buprenorfina może powodować zwężenie źrenic oraz zaburzenia świadomości, które mogą utrudniać ocenę stanu pacjenta.⁴⁶

Należy pamiętać, że u sportowców buprenorfina może dawać dodatnią reakcję w kontrolnych badaniach antydopingowych. Stosowanie jej jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.^{47 48}

Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w grupie młodzieży w wieku 15-18 lat, lek Bunorfin nie jest zalecany do stosowania w tej grupie wiekowej.⁴⁹

Postępowanie w przypadku powikłań

W przypadku wystąpienia depresji oddechowej, mimo że badania wykazały, iż antagoniści receptora opioidowego mogą nie odwracać całkowicie działania buprenorfiny, z praktyki klinicznej wynika, że w przeciwdziałaniu depresji oddechowej korzystne jest stosowanie naloksonu. Skuteczne są również leki pobudzające ośrodek oddechowy, takie jak doksapram.⁵⁰