Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Zocor

Produkt leczniczy Zocor (symwastatyna) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas leczenia tym produktem.¹

Miopatia i rabdomioliza – ryzyko i monitorowanie

Symwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może wywoływać miopatię, która objawia się bólami mięśni, tkliwością lub osłabieniem mięśni, wraz ze zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) przekraczającym 10-krotnie górną granicę wartości prawidłowej. Miopatia może przekształcić się w rabdomiolizę z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną mioglobinurią lub bez niej. W bardzo rzadkich przypadkach odnotowano zgony.²

Ryzyko wystąpienia miopatii i/lub rabdomiolizy jest zależne od dawki symwastatyny. Według danych z badań klinicznych, częstość występowania miopatii wynosiła około 0,03%, 0,08% i 0,61% przy dawkach wynoszących odpowiednio 20, 40 i 80 mg na dobę. W badaniu obejmującym pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, leczonych dawką 80 mg na dobę, częstość występowania miopatii wyniosła około 1,0%, w porównaniu z 0,02% w grupie pacjentów otrzymujących dawkę 20 mg na dobę.³

Ryzyko wystąpienia miopatii jest większe u pacjentów przyjmujących symwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z innymi schematami leczenia statynami o podobnej skuteczności w obniżaniu stężenia cholesterolu LDL. Z tego powodu dawkę 80 mg należy stosować jedynie u pacjentów z ciężką hipercholesterolemią i wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, u których cel leczenia nie został osiągnięty za pomocą niższych dawek i gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.⁴

Czynniki zwiększające ryzyko miopatii

Zwiększone ryzyko miopatii występuje w następujących przypadkach:

• Zwiększona ekspozycja ogólnoustrojowa na symwastatynę, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leków wchodzących w interakcje⁵
• Zmniejszona aktywność białek transportujących aniony organiczne (OATP) – może prowadzić do zwiększonej ekspozycji ogólnoustrojowej na kwas symwastatyny⁶
• Określone genotypy – pacjenci posiadający allel (c.521T>C) genu SLCO1B1, kodujący białko OATP1B1 o mniejszej aktywności, mają zwiększoną ekspozycję ogólnoustrojową na kwas symwastatyny i większe ryzyko miopatii⁸

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem stosowania symwastatyny lub zwiększeniem jej dawki, należy poinformować pacjentów o ryzyku miopatii i zalecić im natychmiastowe zgłaszanie niewyjaśnionych bólów mięśni, ich nadmiernej wrażliwości na dotyk lub osłabienia.⁹

Aktywność kinazy kreatynowej (CK) należy oznaczać przed rozpoczęciem leczenia w następujących przypadkach:¹⁰

• Wiek podeszły (≥65 lat)
• Płeć żeńska
• Zaburzenia czynności nerek
• Nieleczona lub oporna na leczenie niedoczynność tarczycy
• Indywidualny lub rodzinny wywiad świadczący o dziedzicznych zaburzeniach mięśniowych
• Wcześniejsze toksyczne działanie statyn lub fibratów na mięśnie
• Uzależnienie od alkoholu

Jeśli aktywność CK znacznie przekracza górną granicę wartości uznawanej za prawidłową (pięciokrotnie powyżej górnej wartości prawidłowej), nie należy rozpoczynać leczenia symwastatyną.¹¹

Monitorowanie podczas leczenia

Podczas leczenia symwastatyną należy zwrócić uwagę na następujące zasady:

• Jeśli wystąpią bóle mięśni, osłabienie lub kurcze, należy oznaczyć aktywność CK¹²
• Leczenie należy przerwać, jeśli aktywność CK jest znacznie podwyższona (ponad pięciokrotnie powyżej górnej granicy wartości uznawanej za prawidłową)¹³
• Należy rozważyć odstawienie leku, nawet jeśli aktywność CK nie przekracza pięciokrotnie górnej granicy wartości prawidłowej, ale objawy mięśniowe są nasilone i powodują codzienny dyskomfort¹⁴
• Leczenie symwastatyną należy przerwać na kilka dni przed planowanym dużym zabiegiem chirurgicznym lub jeśli konieczne jest podjęcie leczenia internistycznego lub chirurgicznego¹⁵

U pacjentów otrzymujących dawkę 80 mg zaleca się okresowe oznaczanie stężenia CK, co może pomóc w identyfikacji subklinicznych przypadków miopatii.¹⁶

Immunozależna miopatia martwicza (IMNM)

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Charakteryzuje się ona:¹⁷

• Utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• Zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko miopatii i rabdomiolizy znacznie wzrasta podczas jednoczesnego stosowania symwastatyny z następującymi lekami:¹⁸

Inhibitory białka warunkującego oporność w raku piersi (BCRP) mogą powodować zwiększenie stężenia symwastatyny w osoczu i zwiększać ryzyko miopatii. U pacjentów przyjmujących jednocześnie produkty lecznicze zawierające elbaswir lub grazoprewir, dawka symwastatyny nie powinna przekraczać 20 mg na dobę.¹⁹

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu symwastatyny z następującymi lekami:²⁰

• Niacyna (kwas nikotynowy) w dawkach modyfikujących stężenie lipidów (≥ 1 g/dobę) – nie zaleca się jednoczesnego podawania pacjentom pochodzenia azjatyckiego
• Daptomycyna – należy rozważyć tymczasowe przerwanie stosowania symwastatyny u pacjentów przyjmujących daptomycynę, chyba że korzyści przewyższają ryzyko

Miastenia rzekomoporaźna i miastenia oczna

W kilku przypadkach odnotowano, że statyny mogą indukować de novo lub nasilać wcześniej istniejącą miastenię lub miastenię oka. Należy przerwać stosowanie produktu Zocor w przypadku nasilenia objawów.²¹

Wpływ na wątrobę

Symwastatyna może powodować podwyższenie aktywności aminotransferaz w surowicy. Zaleca się wykonywanie badań oceniających czynność wątroby:²²

• U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem stosowania leku
• Gdy będzie to wskazane klinicznie
• U pacjentów stosujących dawkę 80 mg: dodatkowy test przed zmianą dawkowania, 3 miesiące po zmianie dawkowania oraz co pewien czas (np. co pół roku) w pierwszym roku leczenia

Jeżeli podczas leczenia produktem Zocor wystąpi ciężkie uszkodzenie wątroby dające objawy kliniczne i/lub hiperbilirubinemia lub żółtaczka, należy niezwłocznie przerwać leczenie.²³

Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie u osób pijących znaczne ilości alkoholu.²⁴

Wpływ na metabolizm glukozy

Statyny, w tym symwastatyna, mogą wpływać na metabolizm glukozy. U niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą one wywoływać hiperglikemię wymagającą leczenia przeciwcukrzycowego. To ryzyko jest jednak równoważone przez zdolność statyn do zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych.²⁵

U pacjentów z grupy ryzyka (poziom glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², podwyższony poziom triglicerydów, nadciśnienie) należy prowadzić obserwację kliniczną i monitorować parametry biochemiczne zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Śródmiąższowa choroba płuc}

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długotrwałej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować:²⁷

• Duszność
• Suchy kaszel
• Pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała, gorączka)

Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy zakończyć leczenie symwastatyną.²⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania symwastatyny u pacjentów w wieku 10-17 lat z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną oceniano w kontrolowanym badaniu klinicznym. Profil działań niepożądanych był generalnie podobny do obserwowanego w grupie placebo.²⁹

Należy zwrócić uwagę na następujące kwestie dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży:³¹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Zocor zawiera laktozę w następujących ilościach:³²

• Zocor 10 mg – 70,7 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Zocor 20 mg – 141,5 mg laktozy jednowodnej w tabletce
• Zocor 40 mg – 283,0 mg laktozy jednowodnej w tabletce

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³