Specjalne ostrzeżenia
Vilpin Combi

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Vilpin Combi

Podczas stosowania leku Vilpin Combi, zawierającego peryndopryl i amlodypinę, należy uwzględnić wszystkie ostrzeżenia odnoszące się do obu substancji czynnych. Poniższe informacje stanowią szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące aspekty związane z komponentem peryndoprylu:²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Ten stan wymaga natychmiastowego przerwania terapii i obserwacji pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. W przypadkach gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, choć można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.³

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań, ponieważ może spowodować niedrożność dróg oddechowych i skutkować zgonem. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.⁴

Należy pamiętać, że u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku podczas terapii inhibitorami ACE.⁵

Rzadko obserwowano również obrzęk jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Objawia się on bólem brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami. W diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.⁶

Przeciwwskazania do jednoczesnego stosowania z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp 36 godzin między zakończeniem terapii jednym lekiem a rozpoczęciem drugiego.⁷

Ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu z następującymi lekami, ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:⁸

• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotryl
• Inhibitory mTOR, np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Gliptyny, np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas zabiegów aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁹

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą wystąpić podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Również w tych przypadkach można zapobiec reakcjom poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE.¹⁰

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE donoszono o występowaniu neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹¹

• Kolagenozą naczyń
• Leczeniem immunosupresyjnym
• Terapią allopurynolem lub prokainamidem
• Wieloma czynnikami ryzyka, zwłaszcza przy współistniejącym zaburzeniu czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, niekiedy oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek u takich pacjentów oraz poinformowanie ich o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹²

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Podczas leczenia inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może dojść do zmniejszenia czynności nerek, co może objawiać się jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy.¹³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jest ona absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania leku Vilpin Combi u tych pacjentów.¹⁶

Ciąża

Inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, nie należy rozpoczynać stosować podczas ciąży. Jeśli kontynuacja terapii inhibitorem ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po rozpoznaniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe.¹⁷

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów:¹⁸

• Odwodnionych (np. z powodu leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunki lub wymiotów)
• Z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu podczas leczenia Vilpin Combi. Dotyczy to również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁹

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach i, jeśli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zwykle można wznowić bez problemów po ustabilizowaniu ciśnienia w wyniku zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.²⁰

Zwężenie zastawek sercowych

Peryndopryl należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.²¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się dostosowanie dawek poszczególnych składników leku. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.<sup data-drug="Vilpin Combi" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 22

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzącej do zgonu. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie.²³

Rasa

U pacjentów rasy czarnej obserwuje się większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl może również wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należących do tej grupy etnicznej.²⁴

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁵

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, skojarzenie peryndoprylu z amlodypiną może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W razie wystąpienia niedociśnienia spowodowanego opisanym mechanizmem, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁶

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:²⁷

• Niewydolność nerek lub pogorszona czynność nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzyca
• Odwodnienie
• Ostra dekompensacja układu krążenia
• Kwasica metaboliczna
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Suplementy potasu i zamienniki soli kuchennej zawierające potas
• Stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol, antagoniści aldosteronu, antagoniści receptora angiotensyny)

Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych leków jest konieczne, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy.²⁸

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca terapii inhibitorem ACE.²⁹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone.³⁰

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem szczególnej ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) odnotowano większą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.³¹

Zaburzenia czynności wątroby i amlodypina

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Z tego powodu stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz dokładne monitorowanie.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³³

Niewydolność nerek i amlodypina

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.³⁴

Interakcje lekowe związane ze skojarzeniem peryndoprylu i amlodypiny

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania skojarzenia peryndoprylu i amlodypiny z:³⁵

• Litem
• Lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• Suplementami potasu
• Dantrolenem

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Sód

Vilpin Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶

Izomalt

W zależności od dawki, Vilpin Combi zawiera izomalt w następujących ilościach:³⁷

Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.³⁸