Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Toralis

Produkt leczniczy Toralis, zawierający lizynopryl i torasemid, wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego oraz ścisłego monitorowania stanu pacjenta ze względu na specyficzne działanie obu substancji czynnych. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas stosowania tego produktu leczniczego.¹

Objawowe niedociśnienie tętnicze

U pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym przyjmujących lizynopryl rzadko obserwuje się objawowe niedociśnienie tętnicze. Jednakże prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest większe u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, co może wynikać z:

• stosowania leków moczopędnych
• diety z ograniczeniem sodu
• dializoterapii
• biegunki lub wymiotów

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niewydolnością serca, u których objawowe niedociśnienie tętnicze występuje częściej, zwłaszcza przy bardziej nasilonej niewydolności serca. Wynika to z zastosowania dużych dawek diuretyków, obecności hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek. W takich przypadkach należy często kontrolować wartości ciśnienia tętniczego po każdej modyfikacji dawki lizynoprylu i/lub diuretyku.²

Podobne środki ostrożności należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego zaleca się:

1. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. W razie potrzeby podanie 0,9% roztworu NaCl we wlewie dożylnym

Przemijające niedociśnienie tętnicze, które zostało wyrównane po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej, nie wymaga odstawienia produktu leczniczego Toralis.⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do zaostrzenia tych zaburzeń. Obserwowano:

• Zmniejszenie diurezy i zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu krwi (odwracalne po odstawieniu lizynoprylu)
• Występowanie ostrej niewydolności nerek (zwykle odwracalnej)

Szczególnie narażeni są pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, u których stosowanie inhibitorów ACE może powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym może wystąpić niewielkie i przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te występują częściej, jeśli lizynopryl jest podawany jednocześnie z diuretykiem lub u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.⁵

W zależności od obrazu klinicznego może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.⁶

Neutropenia/Agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii lub agranulocytozy, które były bardziej prawdopodobne u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub kolagenozą. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE.⁷

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące objawy, które mogą wskazywać na leukopenię:

• Gorączka
• Ból gardła
• Powiększenie węzłów chłonnych

Zaleca się okresowe kontrolowanie morfologii krwi, szczególnie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań hematologicznych.⁸

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, w tym lizynoprylem, rzadko opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego obejmującego:

• Twarz
• Kończyny
• Wargi
• Język
• Głośnię i/lub krtań

Reakcje te mogą wystąpić w każdym momencie leczenia. W przypadku ich pojawienia się należy:⁹

1. Natychmiast odstawić lizynopryl
2. Zastosować odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych
3. Kontynuować monitorowanie aż do całkowitego ustąpienia objawów (minimum 12-24 godziny)

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk języka, głośni lub krtani, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe, obejmujące podskórne podanie 0,3 do 0,5 ml adrenaliny (epinefryny) w stężeniu 1:1000.¹⁰

Należy podkreślić, że u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Szczególne ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych występuje w następujących sytuacjach:

1. U pacjentów poddawanych hemodializoterapii: Reakcje rzekomoanafilaktyczne występują głównie u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN69). U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.¹²

2. Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL): U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych nie obserwowano w przypadku czasowego przerwania leczenia inhibitorem ACE przed każdą procedurą.¹³

3. Podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych: U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Opisano kilka przypadków, w których reakcji takich uniknięto czasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Bardzo rzadko przyjmowanie inhibitorów ACE było związane z zespołem rozpoczynającym się wystąpieniem żółtaczki cholestatycznej i postępującym do zagrażającego życiu piorunującego zapalenia wątroby. U pacjentów, u których rozwinie się żółtaczka lub wystąpi znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić lizynopryl i kontrolować czynności wątroby do momentu ustąpienia objawów.¹⁵

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić hiperkaliemia. W grupie ryzyka rozwoju hiperkaliemii znajdują się pacjenci z:

• Niewydolnością nerek
• Cukrzycą
• Hipoaldosteronizmem

Również pacjenci otrzymujący jednocześnie:

• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Leki uzupełniające potas
• Substytuty soli kuchennej zawierające potas
• Inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)

Hiperkaliemia może być przyczyną ciężkich, nawet zagrażających życiu, zaburzeń rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z produktem Toralis jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹⁶

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy poinformować o konieczności monitorowania stężenia glukozy we krwi w celu wykrycia hipoglikemii, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.¹⁷

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowy kaszel jest suchy, uporczywy, nasilający się w nocy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel spowodowany stosowaniem inhibitora ACE.¹⁸

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

Lizynopryl może zaburzyć czynność układu renina-angiotensyna-aldosteron poprzez hamowanie wytwarzania angiotensyny II oraz kompensacyjnego wydzielania reniny. U pacjentów poddawanych znieczuleniu lub rozległym zabiegom chirurgicznym zwiększa to ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć lub zapobiegać mu poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.¹⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być często i ściśle monitorowane.²⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²¹

Inne szczególne ostrzeżenia

Interakcje z litem: Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.²²

Rasa: Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie lizynopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²³

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W momencie potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować inne leczenie, jeżeli jest to konieczne.²⁴

Środki ostrożności dotyczące torasemidu

Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się monitorowanie:

• Równowagi elektrolitowej
• Stężenia glukozy we krwi
• Stężenia kwasu moczowego
• Stężenia kreatyniny
• Profilu lipidów

U pacjentów z cukrzycą utajoną lub jawną zaleca się monitorowanie metabolizmu węglowodanów, z powodu możliwego zwiększenia stężenia glukozy we krwi.²⁵

Przeciwwskazania szczególne

Z powodu niewystarczającego doświadczenia w stosowaniu torasemidu, nie zaleca się stosowania produktu Toralis w następujących przypadkach:²⁶

• Dna moczanowa
• Zaburzenia rytmu serca (np. blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia)
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Jednoczesne stosowanie litu, antybiotyków aminoglikozydowych lub cefalosporyn
• Zaburzenia morfologii krwi (np. małopłytkowość lub niedokrwistość u pacjentów bez niewydolności nerek)
• Niewydolność nerek wywołana przez substancje o działaniu nefrotoksycznym

Należy pamiętać, że stosowanie torasemidu może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. Użycie torasemidu jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.²⁷