Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Stosowanie tikagreloru wymaga uwzględnienia szeregu specyficznych ostrzeżeń i środków ostrożności, które są kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące postępowania w różnych sytuacjach klinicznych.¹

Ryzyko krwawień – szczególne grupy pacjentów

Tikagrelor powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia. Należy dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych zagrożeń do korzyści terapeutycznych związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym.²

Szczególną ostrożność należy zachować w następujących grupach pacjentów:

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z niedawnymi urazami, po zabiegach chirurgicznych, z zaburzeniami krzepnięcia, z aktywnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego)
• Pacjenci z podwyższonym ryzykiem urazu
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne antykoagulanty, leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru)³

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z:

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁴

Postępowanie w przypadku krwawień

W sytuacji wystąpienia krwawienia podczas terapii tikagrelorem należy wiedzieć, że:

• Transfuzja płytek krwi nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami
• Zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co podważa jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia⁵
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa mogą poprawiać hemostazę
• Tikagrelor można ponownie zastosować po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia⁶

Zabiegi chirurgiczne

Należy poinformować pacjentów o konieczności powiadamiania lekarzy i stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub wprowadzeniem nowych leków.⁷

Dane z badania PLATO wykazały, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG):

• Przerwanie stosowania tikagreloru na jeden dzień przed zabiegiem wiązało się z większą liczbą krwawień w porównaniu do klopidogrelu
• Przerwanie leczenia na dwa lub więcej dni przed zabiegiem skutkowało podobną liczbą ciężkich krwawień w obu grupach terapeutycznych⁸

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.⁹

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu, tikagrelor może być stosowany maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO).¹⁰

W przypadku pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu, nie zaleca się leczenia powyżej roku ze względu na brak danych klinicznych (pacjenci tacy nie byli włączani do badania PEGASUS).¹¹

Zaburzenia czynności wątroby

W odniesieniu do pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

• Stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby¹²
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby doświadczenia kliniczne są ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności¹³

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie parametrów EKG w badaniu Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, w większości bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem.¹⁴

Tikagrelor powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii (np. pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego, z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia lub u których występują omdlenia związane z bradykardią)¹⁵
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki wywołujące bradykardię¹⁶

W badaniu PLATO zaobserwowano, że:

• Pauzy komorowe >3 sekundy występowały częściej w ostrej fazie OZW u pacjentów stosujących tikagrelor niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel
• Zwiększenie liczby pauz komorowych było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca¹⁸

  Duszność

  Duszność to częsty objaw zgłaszany przez pacjentów przyjmujących tikagrelor. Istotne informacje dotyczące tego działania niepożądanego:

  • Duszność jest zazwyczaj łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku
  • U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone bezwzględne ryzyko duszności, dlatego lek powinien być stosowany ostrożnie w tej grupie
  • Mechanizm występowania duszności nie został dotychczas w pełni wyjaśniony¹⁹

  Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy duszności podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę. W przypadku złej tolerancji przez pacjenta, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.²⁰

  Ośrodkowy bezdech senny

  Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego, należy rozważyć dalszą ocenę kliniczną.²¹

  Zwiększenie stężenia kreatyniny

  Podczas leczenia tikagrelorem może wystąpić podwyższenie stężenia kreatyniny, chociaż dokładny mechanizm tego zjawiska nie został ustalony. Zalecenia dotyczące monitorowania funkcji nerek:

  • Wykonywanie badań kontrolnych czynności nerek zgodnie z praktyką kliniczną
  • U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem:
    • Pacjentów w wieku ≥75 lat
    • Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
    • Pacjentów stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)²²

  Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

  W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie.²³

  Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

  Bardzo rzadko w trakcie leczenia tikagrelorem zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Schorzenie to charakteryzuje się:

  • Małopłytkowością
  • Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
  • Objawami neurologicznymi
  • Zaburzeniami czynności nerek
  • Gorączką

  TTP to potencjalnie śmiertelne schorzenie wymagające szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²⁴

  Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce HIT

  U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozowania małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA).²⁵

  Zjawisko to jest związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Informacje o jednoczesnym leczeniu tikagrelorem są niezbędne do właściwej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.²⁶

  U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan w HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.²⁷

  Dawka kwasu acetylosalicylowego przy jednoczesnym stosowaniu

  Na podstawie wyników badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg).^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

  Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem, gdyż może to skutkować zwiększonym ryzykiem:

  • Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
  • Zawału mięśnia sercowego
  • Udaru spowodowanego chorobą podstawową²⁹

  Zawartość sodu

  Produkt leczniczy Ticagrelor Reddy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na jedną dawkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.³⁰