Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Symflusal

Produkt leczniczy Symflusal, zawierający salmeterol (w postaci salmeterolu ksynafonianu) oraz flutykazonu propionian w dawkach (50 mikrogramów + 250 mikrogramów)/dawkę lub (50 mikrogramów + 500 mikrogramów)/dawkę, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń i koniecznych środków ostrożności.¹

Ostre objawy i zaostrzenie choroby

Symflusal nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. Pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie inhalator zawierający szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela do łagodzenia ostrych napadów astmy. Należy poinformować pacjentów o konieczności noszenia przy sobie takiego inhalatora.²

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Symflusal u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby.³

W trakcie leczenia produktem Symflusal może wystąpić zaostrzenie choroby podstawowej lub mogą wystąpić poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjentów należy poinstruować, aby w przypadku pogorszenia objawów astmy lub braku ich prawidłowej kontroli po rozpoczęciu stosowania leku, kontynuowali leczenie i zasięgnęli porady lekarskiej.⁴

Ocena kontroli astmy

Zwiększenie częstości stosowania leków łagodzących objawy (krótko działających leków rozszerzających oskrzela) lub zmniejszenie odpowiedzi na ich zastosowanie świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia przez lekarza.⁵

Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli objawów astmy oskrzelowej jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Pacjent wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidu.⁶

Dostosowanie dawki i przerwanie leczenia

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Symflusal. Należy regularnie oceniać stan zdrowia pacjentów, u których zmniejszono dawkę. Ważne jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku.⁷

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Symflusal u pacjentów chorujących na astmę, ze względu na ryzyko wystąpienia zaostrzenia choroby. Dawkę należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza. Przerwanie leczenia u pacjentów chorych na POChP może także powodować nasilenie objawów choroby i powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.⁸

Postępowanie w zaostrzeniu POChP

U pacjentów z POChP, u których wystąpiło zaostrzenie choroby, zaleca się zazwyczaj leczenie ogólnoustrojowymi kortykosteroidami. Jeśli objawy choroby nasilą się w trakcie leczenia produktem Symflusal, pacjent powinien zasięgnąć porady lekarza.⁹

Infekcje dróg oddechowych

Podobnie jak w przypadku innych stosowanych wziewnie produktów leczniczych zawierających kortykosteroidy, produkt Symflusal należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi lub innego rodzaju infekcjami dróg oddechowych. W przypadku wskazań należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.¹⁰

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, choć nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.¹¹

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych potwierdzających różnice w obrębie grupy produktów zawierających wziewny kortykosteroid w odniesieniu do stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.¹²

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP i oceniać, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.¹³

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• Aktualne palenie tytoniu¹⁴
• Starszy wiek¹⁵
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)¹⁶
• Ciężka postać POChP¹⁷

Działania sercowo-naczyniowe

Produkt Symflusal może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, w tym:

• Częstoskurcz nadkomorowy¹⁸
• Skurcze dodatkowe¹⁹
• Migotanie przedsionków²⁰

Może również powodować niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi, jeśli stosowany jest w dużych dawkach terapeutycznych.²¹

Należy zachować ostrożność stosując Symflusal u pacjentów z:

• Ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia²²
• Zaburzeniami rytmu serca²³
• Cukrzycą²⁴
• Nadczynnością tarczycy²⁵
• Nieleczoną hipokaliemią²⁶
• Skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych w surowicy²⁷

Hiperglikemia

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Należy wziąć to pod uwagę przepisując Symflusal pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.²⁸

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, po przyjęciu dawki Symflusal może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nagłym nasileniem świszczącego oddechu i dusznością bezpośrednio po przyjęciu leku. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działający lek rozszerzający oskrzela.²⁹

W przypadku wystąpienia paradoksalnego skurczu oskrzeli leczenie należy rozpocząć natychmiast. Należy natychmiast przerwać podawanie produktu Symflusal, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.³⁰

Działania farmakologiczne β2-mimetyków

Do odnotowanych działań farmakologicznych leczenia β2-mimetykami należą:

• Drżenia³¹
• Kołatanie serca³²
• Bóle głowy³³

Działania te zwykle są przemijające i ulegają złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.³⁴

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania jakiegokolwiek z kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli zalecono przyjmowanie wysokich dawek przez długi czas. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.³⁵

Do możliwych działań ogólnoustrojowych należą:

• Zespół Cushinga³⁶
• Cechy wyglądu zewnętrznego charakterystyczne dla zespołu Cushinga³⁷
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy³⁸
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości³⁹
• Zaćma i jaskra⁴⁰
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania, znacznie rzadziej, w tym pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)⁴¹

W związku z powyższym ważna jest regularna kontrola stanu pacjenta oraz zmniejszenie dawki wziewnego kortykosteroidu do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.⁴²

Zahamowanie czynności kory nadnerczy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może prowadzić do zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego w przypadku stosowania dawek od 500 mikrogramów do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.⁴³

Do sytuacji, które potencjalnie mogą wywołać przełom nadnerczowy należą:

• Uraz⁴⁴
• Zabieg chirurgiczny⁴⁵
• Infekcja⁴⁶
• Szybkie zmniejszanie dawki⁴⁷

Objawy przełomu nadnerczowego są zazwyczaj niejednoznaczne i mogą obejmować:

• Utratę łaknienia⁴⁸
• Ból brzucha⁴⁹
• Zmniejszenie masy ciała⁵⁰
• Zmęczenie⁵¹
• Ból głowy⁵²
• Nudności⁵³
• Wymioty⁵⁴
• Niedociśnienie tętnicze⁵⁵
• Splątanie⁵⁶
• Hipoglikemię⁵⁷
• Drgawki⁵⁸

W okresach narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.⁵⁹

Zamiana leczenia steroidami doustnymi na leczenie wziewne

Korzyści z wziewnego leczenia flutykazonu propionianem obejmują zminimalizowanie zapotrzebowania na steroidy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres.⁶⁰

Należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów i regularnie kontrolować czynność kory nadnerczy. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki kortykosteroidów.⁶¹

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych oraz w sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi, konieczna może być konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.⁶²

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie rytonawiru może znacznie zwiększyć stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania tych produktów, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko związane z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.⁶³

Zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych istnieje również podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A.⁶⁴

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znacząco zwiększa narażenie ogólnoustrojowe na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowych (np. wydłużenie odstępu QTc i kołatania serca). W związku z tym należy unikać jednoczesnego leczenia ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przewyższają potencjalnie zwiększone ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.⁶⁵

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak:

• Nieostre widzenie⁶⁶
• Inne zaburzenia widzenia⁶⁷

Należy rozważyć skierowanie pacjenta do lekarza okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:

• Zaćma⁶⁸
• Jaskra⁶⁹
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów⁷⁰

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Symflusal zawiera laktozę jednowodną w ilości 24,677 mg na dawkę (dla dawki 250 mikrogramów flutykazonu propionianu) lub 24,427 mg na dawkę (dla dawki 500 mikrogramów flutykazonu propionianu). Ilość ta zwykle nie powoduje problemów u osób z nietolerancją laktozy. Należy jednak pamiętać, że laktoza zawiera niewielkie ilości białek mleka, które mogą powodować reakcje alergiczne.⁷¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt leczniczy Symflusal nie jest wskazany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.⁷²