Specjalne ostrzeżenia
Symbicort

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Symbicort (80 mcg + 2,25 mcg)/dawkę

Stosowanie leku Symbicort wymaga przestrzegania szeregu istotnych zasad bezpieczeństwa oraz środków ostrożności, które zostały szczegółowo opracowane w celu zapewnienia maksymalnej skuteczności terapii przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Personel medyczny powinien przekazać pacjentom kompleksowe informacje dotyczące prawidłowego stosowania leku oraz potencjalnych zagrożeń związanych z terapią.¹

Zalecenia dotyczące dawkowania i modyfikacji terapii

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy zaleca się rozważenie stopniowego zmniejszenia dawki produktu Symbicort. Istotnym elementem procesu terapeutycznego jest regularna ocena stanu klinicznego pacjenta podczas redukcji dawkowania. Należy zawsze dążyć do stosowania najmniejszej skutecznej dawki produktu Symbicort, która zapewnia odpowiednią kontrolę choroby.²

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności posiadania przy sobie inhalatora z lekiem do stosowania doraźnego. W przypadku osób stosujących Symbicort w schemacie leczenia podtrzymującego i doraźnego tym inhalatorem będzie sam Symbicort, natomiast pacjenci stosujący Symbicort wyłącznie w terapii podtrzymującej powinni dysponować oddzielnym, szybko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela.³

Należy podkreślić pacjentom, że dawkę podtrzymującą produktu Symbicort trzeba przyjmować zgodnie z zaleceniami, również w okresach bezobjawowych.⁴

Aby zminimalizować ryzyko zakażeń drożdżakowych jamy ustnej i gardła, pacjent powinien płukać usta wodą po wykonaniu inhalacji dawki podtrzymującej. W przypadku wystąpienia pleśniawek, pacjent powinien płukać jamę ustną wodą również po przyjęciu dawki doraźnej.⁵

Zakończenie leczenia produktem Symbicort wymaga stopniowego zmniejszania dawki; nie zaleca się nagłego przerywania terapii. Całkowite odstawienie glikokortykosteroidów wziewnych nie powinno być rozważane, chyba że jest to przejściowo konieczne w celu potwierdzenia rozpoznania astmy.⁶

Postępowanie w przypadku nasilenia choroby

Podczas terapii produktem Symbicort mogą wystąpić ciężkie zdarzenia niepożądane oraz zaostrzenia astmy. Pacjenci powinni być poinstruowani, aby kontynuowali leczenie, jednocześnie konsultując się z lekarzem w sytuacji, gdy objawy astmy nie są odpowiednio kontrolowane lub ulegają nasileniu po rozpoczęciu stosowania produktu Symbicort.⁷

Jeżeli pacjent uważa leczenie za nieskuteczne lub przekracza największą zalecaną dawkę produktu Symbicort, powinien niezwłocznie skonsultować się z lekarzem. Zwiększona częstość korzystania z leków rozszerzających oskrzela stosowanych doraźnie wskazuje na pogorszenie kontroli choroby podstawowej i wymaga ponownej oceny schematu leczenia astmy.⁸

Szczególnej uwagi wymaga nagłe i postępujące pogorszenie kontroli objawów astmy, które stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej interwencji medycznej. W takich przypadkach należy rozważyć intensyfikację terapii kortykosteroidami, np. zastosowanie kuracji doustnymi kortykosteroidami lub antybiotykoterapii w przypadku współistniejącego zakażenia.⁹

Nie należy inicjować leczenia produktem Symbicort podczas zaostrzenia choroby lub u pacjentów z istotnym lub ostrym pogorszeniem astmy.¹⁰

Zmiana z leczenia doustnego na wziewne

Podczas zmiany terapii z kortykosteroidów podawanych ogólnie na leczenie produktem Symbicort należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie zaburzenia czynności nadnerczy w wyniku wcześniejszej terapii steroidami o działaniu ogólnym.¹¹

Wprowadzenie budezonidu wziewnego zazwyczaj prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania na steroidy doustne, jednak u pacjentów przechodzących z leczenia steroidami doustnymi na wziewne może przez dłuższy czas utrzymywać się ryzyko zmniejszonej rezerwy nadnerczowej. Powrót do prawidłowego funkcjonowania może nastąpić po dłuższym czasie od przerwania terapii doustnymi steroidami, dlatego zamiana ze steroidów doustnych na budezonid wziewny może wiązać się z długotrwałym ryzykiem zaburzeń czynności nadnerczy. Z tego powodu konieczne jest regularne monitorowanie czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.¹²

W trakcie zmiany terapii z doustnej na produkt Symbicort najczęściej obserwuje się zmniejszenie działania ogólnoustrojowego steroidów, co może skutkować pojawieniem się objawów alergicznych i zapalnych, takich jak zapalenie błony śluzowej nosa, wyprysk oraz bóle mięśni i stawów. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie leczenie objawowe. W rzadkich sytuacjach, gdy występują objawy takie jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty, należy brać pod uwagę możliwość niewystarczającego działania glikokortykosteroidów. W tych przypadkach może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.¹³

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu Symbicort z itrakonazolem, rytonawirem oraz innymi silnymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4. Jeżeli równoczesne stosowanie tych leków jest nieuniknione, odstęp między ich podaniem a przyjęciem produktu Symbicort powinien być możliwie najdłuższy. U pacjentów przyjmujących silne inhibitory CYP3A4 nie zaleca się stosowania produktu Symbicort w schemacie leczenia podtrzymującego i doraźnego.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Produkt Symbicort należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁵

• Schorzenia endokrynologiczne: nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, cukrzyca
• Zaburzenia elektrolitowe: niewyrównana hipokaliemia
• Choroby układu sercowo-naczyniowego: kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, podzastawkowe zwężenie aorty nieznanego pochodzenia, ciężkie nadciśnienie tętnicze, tętniak
• Inne ciężkie choroby układu krążenia: choroba niedokrwienna serca, tachyarytmie, ciężka niewydolność serca

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, ponieważ formoterol sam może powodować wydłużenie tego odstępu.¹⁶

Ryzyko hipokaliemii

Stosowanie dużych dawek agonistów receptorów beta2-adrenergicznych może prowadzić do potencjalnie ciężkiej hipokaliemii. Efekt ten może ulec nasileniu, gdy agoniści receptorów beta2-adrenergicznych są stosowani jednocześnie z innymi lekami zmniejszającymi stężenie potasu w surowicy lub nasilającymi działanie hipokaliemiczne, takimi jak:¹⁷

• Pochodne ksantynowe
• Steroidy
• Leki moczopędne

Szczególną ostrożność zaleca się w następujących przypadkach:¹⁸

• Nieustabilizowana astma wymagająca zmiennego stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela
• Ostra ciężka astma, gdzie ryzyko może nasilić się z powodu niedotlenienia narządów i tkanek
• Inne stany związane ze zwiększonym ryzykiem hipokaliemii

W powyższych sytuacjach zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy.

W przypadku pacjentów z cukrzycą należy rozważyć dodatkowe kontrole stężenia glukozy we krwi, podobnie jak przy leczeniu innymi agonistami receptorów beta2-adrenergicznych.¹⁹

Pacjenci z infekcjami dróg oddechowych

U pacjentów z czynną lub utajoną gruźlicą płuc, a także z grzybiczym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych, należy ponownie ocenić potrzebę stosowania i dawkę glikokortykosteroidów wziewnych.²⁰

Objawy ogólnoustrojowe

Podczas stosowania wziewnych kortykosteroidów mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, szczególnie przy długotrwałym podawaniu dużych dawek. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów po zastosowaniu kortykosteroidów wziewnych jest znacznie mniejsze niż po podaniu doustnym.²¹

Do możliwych objawów ogólnoustrojowych należą:²²

• Zaburzenia endokrynologiczne: zespół Cushinga, objawy cushingoidalne, zahamowanie czynności nadnerczy
• Wpływ na rozwój: zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Wpływ na układ kostny: zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaburzenia okulistyczne: zaćma, jaskra
• Zaburzenia psychiczne: nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia snu, niepokój, depresja, agresja (szczególnie u dzieci)

Potencjalny wpływ na gęstość mineralną kości należy szczególnie uwzględnić u pacjentów przyjmujących długotrwale duże dawki leku, zwłaszcza przy współistnieniu czynników ryzyka rozwoju osteoporozy. Długotrwałe badania z budezonidem wziewnym u dzieci stosujących średnio 400 mikrogramów na dobę (dawka odmierzona) lub u dorosłych przyjmujących 800 mikrogramów na dobę (dawka odmierzona) nie wykazały istotnego wpływu na gęstość mineralną kości. Brak danych odnośnie do efektów stosowania produktu Symbicort w większych dawkach.²³

Zaburzenia widzenia

W wyniku ogólnoustrojowego oraz miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia wzroku, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, które mogą obejmować:²⁴

• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą odnotowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Czynność nadnerczy i przerwanie terapii steroidowej

Leczenia uzupełniającego steroidami ogólnoustrojowymi lub budezonidem wziewnym nie należy przerywać nagle.²⁵

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, szczególnie dawkami przekraczającymi zalecane, może również prowadzić do klinicznie istotnego zahamowania czynności nadnerczy. W związku z tym należy rozważyć dodatkowe podawanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych w okresach stresu, takich jak ostre infekcje lub zabiegi chirurgiczne. Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może wywołać ostry przełom nadnerczowy.²⁶

Objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o wystąpieniu ostrego przełomu nadnerczowego mogą być częściowo maskowane, ale mogą obejmować:²⁷

• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Utratę masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Obniżony poziom świadomości
• Drgawki
• Niedociśnienie tętnicze
• Hipoglikemię

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po przyjęciu inhalacji produktu. W przypadku wystąpienia tego zjawiska należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Symbicort, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności wdrożyć leczenie alternatywne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i powinien być leczony natychmiast.²⁸

Dzieci i młodzież

U dzieci otrzymujących długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi zaleca się regularne monitorowanie wzrostu. W przypadku stwierdzenia spowolnienia wzrostu należy ponownie ocenić terapię w celu zredukowania dawki glikokortykosteroidu wziewnego do najniższej skutecznej dawki kontrolującej objawy astmy, jeśli to możliwe. Konieczne jest staranne rozważenie korzyści z leczenia kortykosteroidami względem potencjalnego ryzyka zahamowania wzrostu. Dodatkowo należy rozważyć skierowanie pacjenta do pulmonologa dziecięcego.²⁹

Ograniczone dane z długotrwałych badań sugerują, że większość dzieci i młodzieży leczonych budezonidem wziewnym ostatecznie osiąga docelowy wzrost w wieku dorosłym. Obserwowano jednak początkowe niewielkie, ale przemijające zahamowanie tempa wzrostu (około 1 cm), które zazwyczaj występuje w pierwszym roku leczenia.³⁰