Specjalne ostrzeżenia dotyczące kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz niezwykle poważne powikłanie metaboliczne terapii metforminą. Najczęściej występuje w przypadku ostrego pogorszenia funkcji nerek, chorób układu krążenia, układu oddechowego lub w stanach septycznych. W sytuacji nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej ¹.

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do głównych czynników ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej należą:

• Odwodnienie – w przypadku wystąpienia ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub ograniczonej podaży płynów zaleca się tymczasowe wstrzymanie stosowania metforminy i konsultację lekarską ²
• Jednoczesne stosowanie leków mogących zaburzyć czynność nerek – należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi, moczopędnymi lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) ³
• Nadmierne spożycie alkoholu ⁴
• Niewydolność wątroby ⁵
• Źle kontrolowana cukrzyca ⁶
• Ketoza ⁷
• Długotrwałe głodzenie ⁸
• Stany niedotlenienia ⁹

Rozpoznanie kwasicy mleczanowej

Niezbędne jest poinformowanie pacjentów oraz ich opiekunów o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Charakterystyczne objawy kwasicy mleczanowej obejmują:

• Duszność kwasiczą
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenię (osłabienie)
• Hipotermię, po której może nastąpić śpiączka

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i bezzwłocznie poszukać pomocy medycznej. Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych obejmują: obniżenie pH krwi (<7,35), podwyższone stężenie mleczanów w osoczu (>5 mmol/l) oraz zwiększoną lukę anionową i podwyższony stosunek mleczanów do pirogronianów ¹¹.

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek

Ponieważ metformina jest wydalana przez nerki, konieczne jest kontrolowanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie ¹²:

• U pacjentów z prawidłową czynnością nerek – nie rzadziej niż raz w roku ¹³
• U pacjentów z klirensem kreatyniny w dolnej granicy normy oraz u pacjentów w podeszłym wieku – nie rzadziej niż dwa do czterech razy w roku ¹⁴

Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR <30 ml/min. Ponadto należy tymczasowo odstawić lek w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek ¹⁵.

Szczególne środki ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia czynności nerek występują często i mogą przebiegać bezobjawowo. Należy zachować szczególną ostrożność w sytuacjach potencjalnie niekorzystnie wpływających na czynność nerek, takich jak rozpoczęcie terapii lekami hipotensyjnymi, moczopędnymi lub NLPZ ¹⁶.

Ostrzeżenia dotyczące czynności mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca są w grupie zwiększonego ryzyka niedotlenienia oraz rozwoju niewydolności nerek. Metforminę można stosować u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca przy regularnym monitorowaniu czynności serca i funkcji nerek ¹⁷.

Należy pamiętać, że metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca ¹⁸.

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do nefropatii kontrastowej, co skutkuje kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej ¹⁹.

Zgodnie z wytycznymi bezpieczeństwa:

• Należy przerwać podawanie metforminy przed lub podczas badania obrazowego z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych
• Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Wznowić leczenie metforminą wyłącznie po ponownej ocenie funkcji nerek i potwierdzeniu jej stabilności ²⁰

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić najwcześniej po 48 godzinach od zabiegu lub od momentu wznowienia odżywiania doustnego oraz po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności ²¹.

Dodatkowe środki ostrożności

Niezależnie od stosowanej farmakoterapii, kluczowe znaczenie ma przestrzeganie odpowiedniego postępowania dietetycznego:

• Wszyscy pacjenci powinni kontynuować stosowanie diety z prawidłowym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu dnia ²²
• Pacjenci z nadwagą powinni przestrzegać diety niskokalorycznej ²³

W monitorowaniu skuteczności leczenia cukrzycy należy regularnie wykonywać rutynowe badania laboratoryjne ²⁴.

Ryzyko hipoglikemii

Metformina stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, jednak należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy ²⁵.

Monitorowanie poziomu witaminy B12

Metformina może obniżać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko obniżenia stężenia witaminy B12 wzrasta wraz z:

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Występowaniem dodatkowych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12 ²⁶

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12, objawiającego się niedokrwistością lub neuropatią, zaleca się monitorowanie stężenia witaminy B12 w surowicy ²⁷.

Okresowe monitorowanie stężenia witaminy B12 może być konieczne u pacjentów z czynnikami ryzyka jej niedoboru ²⁸.