Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sidretella 30

Produkt leczniczy Sidretella 30 (zawierający 3 mg drospirenonu i 0,03 mg etynyloestradiolu) należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności, a w przypadku występowania pewnych stanów klinicznych lub czynników ryzyka może być konieczne odstawienie leku. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – najważniejsze ostrzeżenia

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, należy natychmiast przerwać stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Należy wtedy rozpocząć stosowanie odpowiedniej, alternatywnej metody antykoncepcji, ponieważ leczenie przeciwzakrzepowe (pochodne kumaryny) ma działanie teratogenne.²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Warto podkreślić, że produkty zawierające drospirenon, takie jak Sidretella 30, mogą być związane z dwukrotnie większym ryzykiem ŻChZZ niż produkty zawierające lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron.³

Decyzja o zastosowaniu produktu Sidretella 30 powinna zostać podjęta wyłącznie po szczegółowej rozmowie z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona:

• Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z produktem leczniczym Sidretella 30
• Jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko
• Że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania⁴

Istnieją pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.⁵

Częstość występowania ŻChZZ w różnych grupach pacjentek

U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Ryzyko to może być znacznie większe w zależności od indywidualnych czynników ryzyka.⁶

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające drospirenon, u 9 do 12 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, w porównaniu do około 6 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku jest mniejsza, niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.⁷

Należy uwzględnić, że u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. w żyłach i tętnicach wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub siatkówki.⁸

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Dodatkowe czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej obejmują:

• Nowotwór
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Wiek powyżej 35 lat⁹

Nie osiągnięto porozumienia co do możliwego wpływu żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych na wystąpienie lub rozwój żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym.¹⁰

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia poniższych objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹¹

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• jednostronny obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona ciepłota w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹²

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹³

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie interpretowane jako występujące częściej lub jako mniej ciężkie stany (np. zakażenia układu oddechowego).¹⁴

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować:

• nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyny
• jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą doprowadzić do utraty widzenia; w niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast¹⁵

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (TAZZ)

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar mózgu). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą prowadzić do zgonu.¹⁶

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego Sidretella 30 jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden ciężki lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętnic.¹⁷

Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁸

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.²⁰

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie mięśni twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek²¹

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).²²

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI) mogą być następujące:

• ból, uczucie dyskomfortu, ciężkości, ucisku lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawność lub zadławienie
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca²³

Nowotwory

W związku ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy uwzględnić następujące informacje dotyczące ryzyka nowotworów:

Rak szyjki macicy: Niektóre badania epidemiologiczne donoszą o zwiększeniu ryzyka raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących COC (>5 lat), nadal jednak nie ustalono, w jakim stopniu jest to związane z zakłócającym wpływem zachowań seksualnych oraz innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).²⁵

Badania te nie dostarczyły dowodów na istnienie związku przyczynowego. Zaobserwowane zwiększenie ryzyka może być związane z wcześniejszym rozpoznaniem raka piersi u kobiet stosujących COC, skutkami biologicznymi stosowania COC lub kombinacją tych czynników. Kliniczne zaawansowanie raka piersi u kobiet, które kiedykolwiek stosowały COC, jest mniejsze niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych środków.²⁶

Nowotwory wątroby: Istnieją doniesienia o rzadko występujących przypadkach łagodnych nowotworów wątroby i jeszcze rzadszych przypadkach złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących COC. W odosobnionych przypadkach nowotwory te mogą prowadzić do groźnych dla życia krwotoków do jamy brzusznej. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę nowotwór wątroby, jeżeli u kobiet stosujących COC wystąpi silny ból nadbrzusza, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku do jamy brzusznej.²⁷

Rak endometrium i jajnika: Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających większe dawki hormonów (50 µg etynyloestradiolu) zmniejsza się ryzyko wystąpienia raka endometrium oraz raka jajnika. Nie potwierdzono, czy dotyczy to również złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych zawierających mniejsze dawki hormonów.²⁸

Wystąpienie nowotworów złośliwych może prowadzić do stanów zagrożenia życia lub zgonów.²⁹

Inne stany wymagające szczególnej uwagi

Hiperkaliemia: Progestagenowy składnik produktu leczniczego Sidretella 30 (drospirenon) jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. W większości przypadków nie należy oczekiwać zwiększenia stężenia potasu. Ryzyko hiperkaliemii dotyczy szczególnych grup pacjentek:

• Pacjentki z niewydolnością nerek mogą mieć ograniczoną zdolność wydalania potasu
• W badaniu klinicznym wykazano, że zastosowanie drospirenonu u pacjentek z niewielkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie wpływało na stężenie potasu w surowicy
• Teoretyczne ryzyko wystąpienia hiperkaliemii istnieje u pacjentek z niewydolnością nerek, u których stężenie potasu przed leczeniem znajdowało się w górnym zakresie normy i które dodatkowo stosują leki oszczędzające potas³⁰

Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy w pierwszym cyklu leczenia u pacjentek z objawami niewydolności nerek, w szczególności podczas równoległego stosowania leków oszczędzających potas.³¹

Hipertriglicerydemia: U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w tym kierunku, podczas stosowania COC może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.³²

Nadciśnienie tętnicze: Chociaż u wielu kobiet stosujących COC donoszono o niewielkich wzrostach ciśnienia tętniczego krwi, to wzrosty istotne klinicznie należą do rzadkości. Działanie antymineralokortykoidowe drospirenonu może zbiegać się z podwyższonym ciśnieniem krwi wywołanym przez etynyloestradiol u normotensyjnych kobiet stosujących inną doustną antykoncepcję. Nie ustalono związku między stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych a występowaniem istotnego klinicznie nadciśnienia tętniczego.³³

Jeżeli jednak podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych u pacjentki wystąpi istotne klinicznie nadciśnienie tętnicze, lepiej aby lekarz, w ramach środków ostrożności, zdecydował zakończyć terapię złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, a zaczął leczyć nadciśnienie. Jeśli leczenie hipotensyjne doprowadzi do normalizacji ciśnienia tętniczego krwi, stosowanie COC można wznowić, o ile będzie to uznane za właściwe.³⁴

Inne stany wymagające uwagi: Istnieją doniesienia o występowaniu lub nasilaniu się poniższych stanów zarówno w czasie ciąży, jak podczas stosowania COC, niemniej dowody przemawiające za związkiem ze stosowaniem COC są nierozstrzygające:

• żółtaczka i (lub) świąd związany z cholestazą
• kamica żółciowa
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• niedosłuch związany z otosklerozą³⁵

Obrzęk naczynioruchowy: Egozogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³⁶

Zaburzenia czynności wątroby: Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą oznaczać konieczność odstawienia COC do czasu normalizacji wskaźników czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które poprzednio wystąpiły w czasie ciąży lub uprzedniego stosowania steroidów płciowych, powoduje konieczność odstawienia COC.³⁷

Cukrzyca: Chociaż COC mogą mieć wpływ na oporność tkanek obwodowych na insulinę i tolerancję glukozy, nic nie wskazuje na konieczność zmiany schematu leczenia u kobiet chorych na cukrzycę otrzymujących niskie dawki COC (o zawartości <0,05 mg etynyloestradiolu). Kobiety chore na cukrzycę wymagają jednak uważnej obserwacji.³⁸

Choroby zapalne jelit: Donoszono o nasileniu depresji endogennej, choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego podczas stosowania COC.³⁹

Ostuda: Sporadycznie występuje ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety skłonne do występowania ostudy powinny w czasie stosowania COC unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe.⁴⁰

Depresja: Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.⁴¹

Badania i zalecenia lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Sidretella 30 należy:

1. Zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
2. Upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży
3. Zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi
4. Przeprowadzić badanie fizykalne⁴²

Szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na:

• Informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic
• Ryzyko stosowania produktu leczniczego Sidretella 30 w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
• Znane czynniki ryzyka
• Postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy⁴³

Należy również polecić pacjentce dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki, ale generalnie powinny obejmować badanie:

• ciśnienia krwi
• piersi
• jamy brzusznej
• narządów miednicy wraz z badaniem cytologicznym szyjki macicy⁴⁴

Należy także poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innym chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴⁵

Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność COC może się zmniejszyć w przypadku:

• Pominięcia tabletek
• Zaburzeń żołądka i jelit
• Stosowania jednocześnie innych leków⁴⁶

Zaburzenie kontroli cyklu

Podczas przyjmowania każdego COC może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Ocena wszelkich nieregularnych krwawień jest zasadna wyłącznie po okresie adaptacyjnym wynoszącym około trzech cykli.⁴⁷

Jeżeli nieregularne krwawienia będą się utrzymywać lub występować po uprzednim występowaniu cykli regularnych, należy wziąć pod uwagę przyczyny niehormonalne; wskazane jest wówczas podjęcie stosownych środków diagnostycznych, w celu wykluczenia nowotworu złośliwego lub ciąży. Może do nich należeć łyżeczkowanie jamy macicy.⁴⁸

U niektórych kobiet w czasie przerwy w przyjmowaniu tabletek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić. Jeżeli stosowano COC zgodnie ze wskazówkami, jest mało prawdopodobne, by pacjentka była w ciąży. Jeśli jednak nie przyjmowano COC zgodnie z tymi wskazówkami przed pierwszym brakującym krwawieniem z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa krwawienia z odstawienia, przed dalszym stosowaniem COC należy wykluczyć ciążę.⁴⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Sidretella 30 zawiera laktozę jednowodną. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁰