Specjalne ostrzeżenia
Roxan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosując rywaroksaban należy zapewnić pacjentowi odpowiedni nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Monitorowanie to ma szczególne znaczenie ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych związanych z terapią.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci otrzymujący Roxan wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku stwierdzenia zwiększonego ryzyka krwotoków, produkt należy stosować ostrożnie. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia poważnego krwawienia.²

Badania kliniczne wykazały, że w trakcie długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu mogą być przydatne w wykrywaniu ukrytego krwawienia i określania klinicznego znaczenia jawnego krwawienia.³

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Pacjenci z określonych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i wymagają uważnej obserwacji po rozpoczęciu leczenia, w celu wykrycia objawów powikłań krwotocznych i niedokrwistości. U pacjentów otrzymujących Roxan w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po planowanej angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, monitorowanie może obejmować regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. W przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego należy szukać źródła krwawienia.⁴

Mimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, oznaczanie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach, kiedy informacja o stężeniu leku może ułatwić podjęcie decyzji klinicznej, np. w przypadku przedawkowania lub konieczności przeprowadzenia pilnego zabiegu chirurgicznego.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrastać (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując Roxan u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.<sup data-drug="Roxan" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6 krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując Roxan u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania Roxan u pacjentów z klirensem kreatyniny 6

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min), którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi, Roxan należy stosować z zachowaniem ostrożności.⁷

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania Roxanu u pacjentów, którzy jednocześnie stosują:

• systemowe leczenie przeciwgrzybicze z wykorzystaniem pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), zwiększając tym samym ryzyko krwawienia.⁸

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy (ASA)
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych owrzodzeniem przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.⁹

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Każde z tych schorzeń stanowi dodatkowy czynnik ryzyka, który należy uwzględnić przy ocenie pacjenta kwalifikowanego do leczenia przeciwzakrzepowego.¹⁰

Pacjenci z protezami zastawek serca

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów po przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały odpowiednio zbadane. Brak danych uzasadniających, że lek zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów, dlatego leczenie produktem Roxan nie jest zalecane.¹¹

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególne ryzyko występuje u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹²

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej. W związku z tym nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u tych pacjentów.¹³

Pacjenci z zatorowością płucną wymagający szczególnej opieki

Produkt Roxan nie jest zalecany do zastosowania zamiast heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność w tych przypadkach klinicznych nie zostały ustalone.¹⁴

Znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe i nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Powikłanie to może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może wzrastać w przypadku:

• pooperacyjnego zastosowania stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę
• wykonywania nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci muszą być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.¹⁵

Przed zastosowaniem znieczulenia przewodowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe w celach profilaktycznych, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.¹⁶

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest najsłabsze.¹⁷

Zalecenia dotyczące czasu usuwania cewnika zewnątrzoponowego

• Cewnik zewnątrzoponowy można usunąć po upływie co najmniej 18 godzin od przyjęcia ostatniej dawki rywaroksabanu
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać najwcześniej po 6 godzinach od usunięcia cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu

Przestrzeganie tych czasowych zaleceń minimalizuje ryzyko powikłań krwotocznych związanych z zabiegiem.¹⁸

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna inna niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, należy:

• przerwać stosowanie produktu Roxan (10 mg) co najmniej 24 godziny przed interwencją (jeśli jest to możliwe i uzasadnione klinicznie)
• w przypadku niemożności przełożenia zabiegu, ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności interwencji
• wznowić stosowanie produktu Roxan jak najszybciej po zabiegu, pod warunkiem osiągnięcia właściwej hemostazy i gdy pozwala na to sytuacja kliniczna (zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego)

Właściwe zaplanowanie czasu odstawienia i wznowienia podawania leku minimalizuje ryzyko powikłań krwotocznych przy jednoczesnym zachowaniu ochrony przeciwzakrzepowej.¹⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku, co wymaga szczególnej ostrożności przy stosowaniu leku u pacjentów w podeszłym wieku.²⁰

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki poważnych reakcji skórnych związanych ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi)

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów poważnej reakcji skórnej (np. rozległej, ostrej i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości występujących jednocześnie ze zmianami na błonach śluzowych.²¹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Roxan zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.²²