Specjalne ostrzeżenia
Rivaroxaban STADA

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Produkt leczniczy Rivaroxaban STADA (15 mg lub 20 mg, kapsułki twarde) wymaga ścisłego przestrzegania środków ostrożności podczas terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dla lekarzy dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci przyjmujący rywaroksaban powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. Szczególną ostrożność należy zachować u osób ze zwiększonym ryzykiem krwotoków. W przypadku wystąpienia poważnego krwawienia, stosowanie rywaroksabanu należy natychmiast przerwać.²

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że długotrwałe leczenie rywaroksabanem, w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA), częściej powoduje krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Oprócz nadzoru klinicznego, pomocne mogą być badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu w celu wykrycia utajonego krwawienia i określenia znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

W przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zawsze należy poszukiwać źródła krwawienia. Mimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach stężenie rywaroksabanu mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocne w podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego.⁴

Grupy pacjentów zwiększonego ryzyka krwawienia

Pacjenci z następujących podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia i po rozpoczęciu leczenia powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów powikłań krwotocznych i niedokrwistości:⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.<sup data-drug="Rivaroxaban STADA" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując rywaroksaban u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny 6

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które zwiększają stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁷

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują:

• Systemowe leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych (takie jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)⁸
• Inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)⁹

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P i mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości o znaczeniu klinicznym (średnio 2,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁰

Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)¹¹

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹²

Inne czynniki ryzyka krwotoku i przeciwwskazania

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:¹³

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – mogą one prowadzić do zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych¹⁴
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi – wysokie ciśnienie zwiększa ryzyko pęknięcia naczyń krwionośnych¹⁵
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁶
• Retinopatią naczyniową – ryzyko krwawień siatkówkowych¹⁷
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – ryzyko krwawienia w drogach oddechowych¹⁸

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. U tych pacjentów należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, zależnie od:¹⁹

• Lokalizacji guza
• Leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby

Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które związane są ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.²⁰

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²¹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w następujących przypadkach:²²

• U pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR)
• U pacjentów z protezami zastawek serca – nie badano bezpieczeństwa i skuteczności rywaroksabanu w tej grupie pacjentów²³

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie dotyczy to pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi:

• Antykoagulant toczniowy
• Przeciwciała antykardiolipinowe
• Przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I

W tej grupie pacjentów leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²⁴

Pacjenci z zatorowością płucną

Rywaroksaban nie jest zalecany w zastępstwie heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy:²⁵

• Są hemodynamicznie niestabilni
• Mogą być leczeni trombolitycznie
• Mogą być poddani embolektomii

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może powodować długotrwałe lub trwałe porażenie.²⁶

Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę²⁷

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁸

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 15 mg lub 20 mg w takich sytuacjach.²⁹

Redukcja ryzyka krwawienia przy znieczuleniu przewodowym

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest oszacowane jako słabe.³⁰

Na podstawie charakterystyki farmakokinetycznej rywaroksabanu:

• Usunięcie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania leku, czyli:
  • Co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów
  • Co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku³¹
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika³²
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu³³

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna:

• Należy w miarę możliwości przerwać stosowanie rywaroksabanu 15 mg lub 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją, na podstawie oceny klinicznej lekarza³⁴
• Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji³⁵

Stosowanie rywaroksabanu należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu rywaroksabanu u pacjentów w podeszłym wieku.³⁷

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi)³⁸

Ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych jest największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia.³⁹

Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane natychmiast po wystąpieniu:

• Pierwszych ciężkich reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy)
• Jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości występującego razem ze zmianami na błonach śluzowych⁴⁰

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt Rivaroxaban STADA zawiera laktozę:

• Kapsułka 15 mg zawiera 37 mg laktozy (jednowodnej)
• Kapsułka 20 mg zawiera 49,9 mg laktozy (jednowodnej)⁴¹

Ten produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴²

Sód

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴³