Specjalne ostrzeżenia
Risperon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Risperon

Stosowanie rysperydonu, substancji czynnej produktu Risperon, wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz wnikliwej oceny klinicznej pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności niezbędnych podczas leczenia tym lekiem.¹

Pacjenci w podeszłym wieku z otępieniem

Zwiększona umieralność została zaobserwowana w metaanalizie 17 kontrolowanych badań klinicznych z zastosowaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem. W badaniach z doustnie podawanym rysperydonem umieralność wynosiła 4,0% wśród pacjentów leczonych rysperydonem i 3,1% w grupie placebo (iloraz szans 1,21). Średni wiek zmarłych pacjentów wynosił 86 lat (zakres 67-100 lat).²

Dane z badań obserwacyjnych pokazują, że również klasyczne leki przeciwpsychotyczne mogą nieznacznie zwiększać ryzyko zgonu u osób w podeszłym wieku z otępieniem w porównaniu do osób nieleczonych. Nie jest znana dokładna wielkość tego ryzyka ani przyczyna zwiększonej umieralności.³

Jednoczesne stosowanie furosemidu

Szczególnej uwagi wymaga jednoczesne stosowanie rysperydonu i furosemidu. W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem, w grupie otrzymującej rysperydon i furosemid stwierdzono większą umieralność (7,3%; średni wiek 89 lat, zakres 75-97 lat) w porównaniu do pacjentów leczonych samym rysperydonem (3,1%; średni wiek 84 lata, zakres 70-96 lat) lub otrzymujących wyłącznie furosemid (4,1%; średni wiek 80 lat, zakres 67-90 lat).⁴

Mimo że nie znaleziono dotąd jednoznacznego mechanizmu patofizjologicznego, który mógłby wyjaśnić te obserwacje, należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym podawaniu rysperydonu i furosemidu lub innych diuretyków o silnym działaniu. Przed podjęciem decyzji o takiej terapii skojarzonej należy starannie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. W przypadku stosowania rysperydonu z innymi diuretykami nie stwierdzono zwiększonej umieralności. Należy pamiętać, że odwodnienie, niezależnie od stosowanego leczenia, stanowi ogólny czynnik ryzyka wpływający na śmiertelność i należy mu zapobiegać u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem.⁵

Zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe (CVAE)

Randomizowane badania kliniczne kontrolowane placebo u pacjentów z otępieniem wykazały około trzykrotne zwiększenie częstości zdarzeń niepożądanych naczyniowo-mózgowych podczas stosowania niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych. W analizie danych z sześciu badań kontrolowanych placebo u pacjentów (głównie w wieku powyżej 65 lat) z otępieniem, zdarzenia te (ciężkie i nieciężkie, łącznie) wystąpiły u 3,3% (33/1009) pacjentów leczonych rysperydonem i u 1,2% (8/712) pacjentów otrzymujących placebo (iloraz szans 2,96 przy 95% przedziale ufności).^{65 lat) z otępieniem, wykazały, że zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe (ciężkie i nieciężkie, łącznie) wystąpiły u 3,3% (33/1009) pacjentów leczonych rysperydonem, oraz u 1,2% (8/712) pacjentów, którym podawano placebo. Iloraz szans (przy 95% przedziale ufności) wynosił 2,96 (1,34; 7,50).”>6}

Ryzyko występowania tych zdarzeń jest znacząco większe u pacjentów z otępieniem typu mieszanego lub naczyniowego niż u pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera. Z tego powodu pacjenci z innymi typami otępienia niż otępienie w chorobie Alzheimera nie powinni być leczeni rysperydonem.⁷

Przepisując rysperydon pacjentom w podeszłym wieku z otępieniem, lekarze powinni wnikliwie ocenić stosunek ryzyka do korzyści, uwzględniając indywidualne czynniki ryzyka udaru mózgu. Pacjentów i opiekunów należy poinstruować, aby natychmiast zgłaszali objawy przedmiotowe i podmiotowe potencjalnych zdarzeń niepożądanych naczyniowo-mózgowych, takie jak nagłe osłabienie lub zdrętwienie twarzy, rąk lub nóg oraz problemy z mową lub widzeniem. W takich przypadkach należy bezzwłocznie rozważyć wszystkie opcje terapeutyczne, włącznie z przerwaniem leczenia rysperydonem.⁸

Produkt Risperon należy stosować wyłącznie w krótkotrwałym leczeniu uporczywej agresji u pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Terapia powinna wspierać metody niefarmakologiczne o ograniczonej skuteczności lub jej braku i być stosowana tylko wtedy, gdy istnieje potencjalne ryzyko, że pacjent będzie stanowił zagrożenie dla siebie lub innych. Pacjentów należy regularnie oceniać pod kątem potrzeby kontynuacji leczenia.⁹

Niedociśnienie ortostatyczne

Ze względu na właściwości blokujące receptory alfa, rysperydon może powodować niedociśnienie ortostatyczne, szczególnie podczas początkowej fazy dostosowywania dawki. Po wprowadzeniu leku do obrotu obserwowano klinicznie istotne niedociśnienie w przypadku jednoczesnego stosowania rysperydonu z lekami przeciwnadciśnieniowymi.¹⁰

Produkt Risperon należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami układu krążenia, takimi jak: niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia przewodnictwa, odwodnienie, hipowolemia oraz choroby naczyniowo-mózgowe. U tych pacjentów należy stopniowo zwiększać dawkę zgodnie z zaleceniami.¹¹

Leukopenia, neutropenia i agranulocytoza

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu, obserwowano przypadki leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytoza po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu była zgłaszana bardzo rzadko (<1/10 000 pacjentów).<sup data-drug="Risperon" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu, stwierdzano wystąpienie leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytozę po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu zgłaszano bardzo rzadko (12

Pacjentów z istotną klinicznie leukopenią lub polekową leukopenią i (lub) neutropenią w wywiadzie należy monitorować przez pierwsze kilka miesięcy leczenia. Należy rozważyć zaprzestanie stosowania produktu Risperon przy pierwszym objawie istotnego klinicznie zmniejszenia liczby leukocytów, jeśli nie występują inne czynniki przyczynowe.¹³

Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy uważnie obserwować pod kątem wystąpienia gorączki lub innych objawów infekcji i natychmiast podjąć odpowiednie leczenie w razie ich pojawienia się. W przypadku ciężkiej neutropenii (bezwzględna liczba neutrofilów <1 × 10⁹/l) należy przerwać stosowanie produktu Risperon i monitorować liczbę leukocytów do czasu normalizacji wyników.<sup data-drug="Risperon" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy uważnie obserwować, czy nie występuje u nich gorączka lub inne objawy przedmiotowe lub podmiotowe infekcji, oraz podjąć natychmiastowe leczenie w razie wystąpienia takich objawów. U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów 14

Późne dyskinezy/objawy pozapiramidowe

Działanie leków wykazujących właściwości antagonistyczne w stosunku do receptorów dopaminowych wiąże się z ryzykiem występowania późnych dyskinez, które charakteryzują się rytmicznymi, mimowolnymi ruchami, szczególnie mięśni języka i/lub twarzy. Wystąpienie objawów pozapiramidowych jest czynnikiem ryzyka rozwoju późnych dyskinez. W przypadku pojawienia się objawów podmiotowych i przedmiotowych późnych dyskinez, należy rozważyć przerwanie leczenia wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi.¹⁵

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych opisywano występowanie złośliwego zespołu neuroleptycznego (ZZN), który charakteryzuje się: podwyższeniem temperatury ciała, sztywnością mięśni, niestabilnością układu autonomicznego, zaburzeniami świadomości i zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy. Dodatkowo może wystąpić mioglobinuria (rabdomioliza) i ostra niewydolność nerek. W przypadku rozpoznania ZZN należy natychmiast przerwać stosowanie wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym produktu Risperon.¹⁶

Choroba Parkinsona i otępienie z obecnością ciał Lewy’ego

Przed przepisaniem produktu Risperon pacjentom z chorobą Parkinsona lub otępieniem z obecnością ciał Lewy’ego, lekarze powinni dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Rysperydon może zaostrzyć przebieg choroby Parkinsona. U pacjentów obu grup może występować zwiększone ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne. Objawy zwiększonej wrażliwości mogą obejmować: splątanie, zaburzenie świadomości, niestabilność postawy z częstymi upadkami towarzyszące objawom pozapiramidowym.¹⁷

Hiperglikemia i cukrzyca

Podczas leczenia rysperydonem obserwowano przypadki hiperglikemii, cukrzycy i zaostrzenia wcześniej istniejącej cukrzycy. W niektórych przypadkach zgłaszano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki kwasicy ketonowej, a rzadko śpiączki cukrzycowej.¹⁸

Zaleca się prowadzenie odpowiedniej obserwacji klinicznej zgodnie z wytycznymi terapii przeciwpsychotycznej. U pacjentów leczonych jakimkolwiek atypowym lekiem przeciwpsychotycznym, w tym produktem Risperon, należy obserwować objawy hiperglikemii, takie jak: polidypsja, poliuria, nadmierne łaknienie i osłabienie. Pacjentów z cukrzycą należy regularnie badać pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.¹⁹

Zwiększenie masy ciała

Podczas stosowania rysperydonu obserwowano przypadki znacznego zwiększenia masy ciała. Dlatego u pacjentów leczonych produktem Risperon należy regularnie kontrolować masę ciała.²⁰

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia jest częstym działaniem niepożądanym występującym podczas leczenia rysperydonem. Zaleca się oznaczanie stężenia prolaktyny w osoczu u pacjentów z działaniami niepożądanymi prawdopodobnie związanymi z prolaktyną, takimi jak: ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, brak owulacji, zaburzenia płodności, zmniejszone libido, zaburzenia wzwodu i mlekotok.²¹

Badania na hodowlach tkankowych wskazują, że prolaktyna może stymulować wzrost komórek nowotworowych w guzach piersi u ludzi. Chociaż badania kliniczne i epidemiologiczne nie wykazały wyraźnego związku z podawanymi lekami przeciwpsychotycznymi, należy zachować ostrożność u pacjentów z wywiadem dotyczącym tego typu nowotworów. Produkt Risperon należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze stwierdzoną wcześniej hiperprolaktynemią lub z guzami prolaktynozależnymi.²²

Wydłużenie odstępu QT

Wydłużenie odstępu QT było bardzo rzadko zgłaszane po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przepisując rysperydon pacjentom z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym, bradykardią lub zaburzeniami równowagi elektrolitowej (niedobór potasu lub magnezu), ponieważ lek może zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii. Ostrożność jest także konieczna w przypadku jednoczesnego stosowania rysperydonu z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT.²³

Drgawki

Produkt Risperon należy stosować z ostrożnością u pacjentów z drgawkami w wywiadzie lub innymi stanami, które mogą obniżać próg drgawkowy.²⁴

Priapizm

W związku z działaniem blokującym receptor alfa-adrenergiczny, podczas leczenia produktem Risperon może wystąpić priapizm (długotrwały, bolesny wzwód prącia).²⁵

Regulacja temperatury ciała

Lekom przeciwpsychotycznym przypisuje się właściwość zakłócania zdolności organizmu do obniżania temperatury podstawowej ciała. Zaleca się zachowanie odpowiedniej ostrożności podczas przepisywania produktu Risperon pacjentom, u których mogą wystąpić czynniki sprzyjające podwyższeniu podstawowej temperatury ciała, takie jak: intensywny wysiłek fizyczny, narażenie na ekstremalne wysokie temperatury, jednoczesne przyjmowanie leków o działaniu przeciwcholinergicznym lub odwodnienie.²⁶

Działania przeciwwymiotne

W badaniach przedklinicznych rysperydonu obserwowano działanie przeciwwymiotne. W przypadku stosowania leku u ludzi, działanie to może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania niektórych leków lub stany takie jak: niedrożność jelit, zespół Reya i nowotwór mózgu.²⁷

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mają mniejszą zdolność wydalania czynnej frakcji przeciwpsychotycznej rysperydonu niż osoby z prawidłową czynnością nerek. Z kolei pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby mają zwiększone stężenie wolnej frakcji rysperydonu w osoczu. U tych grup pacjentów należy dostosować dawkę leku.²⁸

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ze względu na często występujące u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem i podczas leczenia produktem Risperon należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.²⁹

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki

U pacjentów przyjmujących leki o działaniu antagonistycznym na receptory alfa 1-adrenergiczne, w tym rysperydon, podczas operacji usunięcia zaćmy stwierdzano śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS, ang. Intraoperative floppy iris syndrome).³⁰

Zespół IFIS może zwiększać ryzyko powikłań ocznych w trakcie i po zabiegu. Przed zabiegiem należy poinformować wykonującego zabieg okulistę o aktualnym lub wcześniejszym przyjmowaniu leków o działaniu antagonistycznym na receptory alfa 1-adrenergiczne. Nie ustalono możliwych korzyści z odstawienia leków blokujących receptory alfa 1-adrenergiczne przed zabiegiem usunięcia zaćmy i należy to rozważyć wobec ryzyka przerwania leczenia przeciwpsychotycznego.³¹

Dzieci i młodzież

Przed przepisaniem rysperydonu dzieciom i młodzieży z zaburzeniami zachowania należy przeprowadzić dokładną analizę fizycznych i społecznych przyczyn zachowań agresywnych, takich jak ból czy niewłaściwe wymagania środowiskowe.³²

Działanie sedatywne rysperydonu należy w tej populacji dokładnie obserwować ze względu na możliwy wpływ na zdolność uczenia się. Zmiana czasu podawania rysperydonu może zmniejszyć wpływ sedacji na koncentrację u dzieci i młodzieży.³³

Podawanie rysperydonu wiązało się z umiarkowanym zwiększeniem masy ciała i wskaźnika masy ciała (BMI). Zaleca się pomiar masy ciała przed leczeniem oraz regularne jej monitorowanie. Zmiany wzrostu stwierdzane w długotrwałych, otwartych badaniach rozszerzonych mieściły się w normach określonych dla danego wieku. Jednak wpływ długotrwałego leczenia rysperydonem na dojrzewanie płciowe i wzrost nie został wystarczająco zbadany.³⁴

Ze względu na możliwy wpływ długotrwałej hiperprolaktynemii na rozwój fizyczny i dojrzewanie płciowe dzieci i młodzieży, należy regularnie oceniać stan endokrynologiczny pacjenta, obejmujący pomiary wzrostu, masy ciała, dojrzewania płciowego, kontrolę występowania miesiączkowania i innych potencjalnych działań prolaktynozależnych.³⁵

Wyniki badania obserwacyjnego, przeprowadzonego po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu, wykazały, że osoby w wieku od 8 do 16 lat narażone na działanie rysperydonu były o około 3,0 do 4,8 cm wyższe niż osoby, które stosowały inne leki przeciwpsychotyczne. W badaniu nie określono, czy ekspozycja na rysperydon miała jakikolwiek wpływ na ostateczny wzrost osób dorosłych, ani czy efekt ten był następstwem bezpośredniego działania rysperydonu na wzrost kości, wpływem samej choroby na wzrost kości, czy też wynikiem lepszej kontroli choroby skutkującej zwiększeniem wzrostu.³⁶

Podczas leczenia rysperydonem należy regularnie kontrolować występowanie objawów pozapiramidowych oraz innych zaburzeń ruchu.³⁷

Substancje pomocnicze

Tabletki powlekane Risperon zawierają laktozę jednowodną w ilościach: 35 mg (tabletki 1 mg), 70 mg (tabletki 2 mg), 105 mg (tabletki 3 mg) lub 140 mg (tabletki 4 mg). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.^{38 39}