Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Produkt Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed nie był przedmiotem formalnych badań interakcji z innymi produktami leczniczymi. Przedstawione informacje opierają się na znanych interakcjach poszczególnych substancji czynnych wchodzących w skład produktu. Należy mieć na uwadze, że produkt Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych (np. leków moczopędnych).¹

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Poniżej przedstawiono substancje, których jednoczesne stosowanie z produktem Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed nie jest zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia interakcji:

• Sole litu – Inhibitory ACE (ramipryl) i tiazydowe leki moczopędne (hydrochlorotiazyd) mogą zmniejszać wydalanie litu, zwiększając tym samym jego stężenie w surowicy i działanie toksyczne. W przypadkach, gdy jednoczesne stosowanie jest konieczne, zaleca się uważne kontrolowanie stężenia litu w surowicy.²
• Błony o dużej przepuszczalności stosowane do dializoterapii lub hemofiltracji – Pozaustrojowe zabiegi prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takie jak dializoterapia lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu zwiększają ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. W przypadku konieczności przeprowadzenia takich zabiegów, należy rozważyć zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.³
• Sakubitryl/walsartan – Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan. Podobnie, stosowania produktu zawierającego sakubitryl i walsartan nie należy rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed.⁴
• Grejpfrut lub sok grejpfrutowy – Nie zaleca się podawania amlodypiny jednocześnie z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności amlodypiny u niektórych pacjentów, co może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego.⁵

Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności

Podczas jednoczesnego stosowania produktu Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed z następującymi lekami należy zachować szczególną ostrożność:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy – Mogą osłabiać działanie hipotensyjne ramiprylu. Ponadto jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii. U pacjentów stosujących hydrochlorotiazyd może wystąpić ostra niewydolność nerek (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub odwodnionych) z powodu zmniejszenia filtracji kłębuszkowej (hamowania syntezy prostaglandyn rozszerzających naczynia). Należy odpowiednio nawadniać pacjenta i monitorować czynność nerek na początku leczenia.⁶
• Sole potasu, heparyna, leki moczopędne oszczędzające potas i inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu – Jednoczesne stosowanie tych substancji z inhibitorami ACE może prowadzić do hiperkaliemii, dlatego wymagane jest ścisłe kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Do tej grupy należą również antagoniści receptora angiotensyny II, trimetoprim (również występujący w produktach złożonych z sulfametoksazolem), takrolimus i cyklosporyna.⁷
• Leki przeciwnadciśnieniowe i inne substancje obniżające ciśnienie krwi – Należy uwzględnić zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych (np. diuretyków), azotanów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków znieczulających, ostrego zatrucia alkoholem, leków takich jak baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulosyna i terazosyna.⁸
• Sympatykomimetyki i inne substancje o działaniu wazopresyjnym – Takie jak izoproterenol, dobutamina, dopamina i adrenalina mogą osłabiać hipotensyjne działanie ramiprylu. Zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego.⁹
• Leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina – Hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych, prowadząc do reakcji hiperglikemicznych. Z kolei inhibitory ACE mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii. Na początku leczenia skojarzonego zaleca się ścisłe kontrolowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁰
• Inhibitory kinazy mTOR lub inhibitory DPP-IV – U pacjentów jednocześnie przyjmujących inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptynę występuje zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia.¹¹
• Racekadotryl – Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny (NEP), takich jak racekadotryl, zgłaszano zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹²

Interakcje związane z amlodypiną

• Inhibitory CYP3A4 – Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy jak erytromycyna, klarytromycyna, werapamil, diltiazem) może znacząco zwiększyć narażenie na amlodypinę. Znaczenie kliniczne tych zmian może być większe u pacjentów w podeszłym wieku, dlatego może być konieczna kontrola stanu klinicznego i dostosowanie dawki.¹³
• Induktory CYP3A4 – Stosowanie amlodypiny z induktorami CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca) może zmieniać jej stężenie w osoczu. Należy kontrolować ciśnienie krwi i rozważyć modyfikację dawki zarówno podczas stosowania amlodypiny z induktorami, jak i po jego zakończeniu, szczególnie w przypadku silnych induktorów.¹⁴
• Dantrolen (infuzja) – U zwierząt po podaniu werapamilu i dożylnym podaniu dantrolenu obserwowano prowadzące do śmierci migotanie komór i zapaść krążeniową związane z hiperkaliemią. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia (takich jak amlodypina) pacjentom podatnym na hipertermię złośliwą oraz w leczeniu hipertermii złośliwej.¹⁵
• Symwastatyna – Jednoczesne podawanie amlodypiny (10 mg) i symwastatyny (80 mg) powodowało zwiększenie narażenia na symwastatynę o 77% w porównaniu z podawaniem samej symwastatyny. U pacjentów otrzymujących amlodypinę dawkę symwastatyny należy zmniejszyć do 20 mg na dobę.¹⁶
• Cyklosporyna – Nie przeprowadzono badań interakcji cyklosporyny z amlodypiną u zdrowych ochotników ani w innych populacjach, z wyjątkiem pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których obserwowano zmienne zwiększenie minimalnego stężenia cyklosporyny (średnio 0%-40%). Należy rozważyć kontrolowanie stężenia cyklosporyny u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych amlodypiną i w razie konieczności zmniejszyć dawkę cyklosporyny.¹⁷
• Takrolimus – Podczas jednoczesnego stosowania amlodypiny istnieje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi, chociaż mechanizm farmakokinetyczny tej interakcji nie jest w pełni zrozumiały. Aby uniknąć toksycznego działania takrolimusu, podczas stosowania amlodypiny u pacjentów leczonych takrolimusem konieczne jest kontrolowanie jego stężenia we krwi i dostosowanie dawki, gdy jest to wskazane.¹⁸
• Inhibitory kinazy mTOR – Inhibitory kinazy mTOR, takie jak syrolimus, temsyrolimus i ewerolimus, są substratami CYP3A. Amlodypina jest słabym inhibitorem CYP3A, dlatego w przypadku jednoczesnego stosowania z inhibitorami kinazy mTOR może zwiększać narażenie na te inhibitory.¹⁹

Interakcje związane z hydrochlorotiazydem

• Leki powodujące hipokaliemię – Hipokaliemia sprzyja zaburzeniom rytmu serca (szczególnie typu torsades de pointes) i zwiększa toksyczność niektórych leków, takich jak digoksyna. Do leków mogących powodować hipokaliemię należą: kaliuretyczne leki moczopędne (w monoterapii lub leczeniu skojarzonym), leki przeczyszczające, glikokortykosteroidy, tetrakozaktyd i amfoterycyna B podawana dożylnie.²⁰
• Leki powodujące hiponatremię – Niektóre leki częściej wiążą się z ryzykiem hiponatremii. Należą do nich leki moczopędne, desmopresyna, leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, karbamazepina i okskarbazepina. Skojarzenie z tymi lekami zwiększa ryzyko hiponatremii.²¹
• Doustne leki przeciwzakrzepowe – Hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie jednocześnie stosowanych leków przeciwzakrzepowych.²²
• Substancje wydłużające odstęp QT – Leki przeciwarytmiczne i inne substancje powodujące wydłużenie odstępu QT mogą, w połączeniu z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia, hipomagnezemia) wywoływanymi przez hydrochlorotiazyd, zwiększać ryzyko zaburzeń typu torsade de pointes. Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy przed rozpoczęciem stosowania, monitorować stan kliniczny pacjenta, stężenie elektrolitów i zapis EKG.²³
• Digoksyna – Hipokaliemia wywołana przez hydrochlorotiazyd zwiększa toksyczne działanie naparstnicy. Należy wcześniej skorygować hipokaliemię i kontrolować stan kliniczny pacjenta, stężenie elektrolitów i zapis EKG.²⁴
• Leki moczopędne oszczędzające potas – Racjonalne leczenie skojarzone, korzystne u niektórych pacjentów, nie wyklucza możliwości wystąpienia hipokaliemii lub (zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek i cukrzycą) hiperkaliemii. Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy, zapis EKG i, jeśli to wskazane, ponownie rozważyć stosowane leczenie.²⁵
• Sole wapnia i produkty lecznicze zwiększające stężenie wapnia w osoczu – W przypadku jednoczesnego stosowania z hydrochlorotiazydem należy uwzględnić możliwość zwiększenia stężenia wapnia w surowicy spowodowane zmniejszonym wydalaniem wapnia z moczem, dlatego należy monitorować stężenie wapnia w surowicy.²⁶
• Karbamazepina – Jednoczesne stosowanie z hydrochlorotiazydem może powodować ryzyko objawowej hiponatremii w wyniku addytywnego działania. Zaleca się monitorowanie stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych.²⁷
• Żywice jonowymienne (np. kolestyramina) – Żywice jonowymienne wiążą tiazydowe leki moczopędne w jelicie i zmniejszają ich wchłanianie z przewodu pokarmowego o 43-85%. Podawanie hydrochlorotiazydu 4 godziny po przyjęciu leku wiążącego kwasy żółciowe powoduje zmniejszenie wchłaniania hydrochlorotiazydu o 30-35%. Tiazydowy lek moczopędny należy podawać 2-4 godziny przed lub 6 godzin po przyjęciu leku wiążącego kwasy żółciowe. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i w razie konieczności zwiększyć dawkę leku moczopędnego.²⁸
• Jodowane środki kontrastujące – U pacjentów z odwodnieniem wywołanym przez leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, stosowanie dużych dawek jodowanych środków kontrastujących wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrej niewydolności nerek. Przed zastosowaniem takiego środka zaleca się ponowne nawodnienie pacjenta.²⁹
• Cyklosporyna – Jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia cyklosporyny, nawet bez niedoboru sodu. Istnieje również ryzyko hiperurykemii i powikłań takich jak dna moczanowa.³⁰
• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), antagoniści angiotensyny II – Ryzyko nagłego niedociśnienia i/lub ostrej niewydolności nerek podczas rozpoczynania lub zwiększania dawki inhibitora ACE lub antagonisty angiotensyny II w przypadku wcześniejszego niedoboru sodu. W nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniejsze leczenie moczopędne prowadzi do utraty wody i soli, należy: przerwać stosowanie leku moczopędnego przed rozpoczęciem leczenia antagonistą angiotensyny II lub inhibitorem ACE, a następnie, jeśli to konieczne, ponownie wprowadzić leki moczopędne; albo podać mniejsze dawki początkowe antagonisty angiotensyny II lub inhibitora ACE i stopniowo je zwiększać.³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dane z badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia i zmniejszona czynność nerek (w tym ostra niewydolność nerek) niż po zastosowaniu jednego leku wpływającego na czynność układu RAA.³²

Interakcje z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas leczenia produktem Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego i zwiększenia ryzyka niedociśnienia ortostatycznego. Mechanizm tego działania wynika z faktu, że alkohol powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, co w połączeniu z działaniem hipotensyjnym składników produktu leczniczego może prowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego.³³

Szczególnie niebezpieczne jest ostre zatrucie alkoholem, które w połączeniu z hydrochlorotiazydem może nasilać hipowolemię i prowadzić do odwodnienia. Ponadto, alkohol w połączeniu z ramiprylem i amlodypiną zwiększa ryzyko zawrotów głowy, uczucia oszołomienia i omdleń, zwłaszcza przy szybkiej zmianie pozycji ciała z leżącej lub siedzącej na stojącą.

Pacjentom leczonym produktem Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed należy zalecać ograniczenie spożycia alkoholu lub całkowitą abstynencję podczas terapii, aby uniknąć potencjalnie niebezpiecznych interakcji prowadzących do nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego.

Tabela interakcji