Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Produkt leczniczy Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed nie był przedmiotem formalnych badań interakcji z innymi produktami leczniczymi. Przedstawione poniżej informacje dotyczą znanych interakcji poszczególnych substancji czynnych wchodzących w skład tego produktu. Należy pamiętać, że produkt może nasilać hipotensyjne działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych, w tym leków moczopędnych.¹

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Poniższe interakcje dotyczą substancji czynnych produktu Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed i ich stosowanie z wymienionymi substancjami nie jest zalecane:

• Sole litu – inhibitory ACE (ramipryl) i tiazydowe leki moczopędne (hydrochlorotiazyd) mogą zmniejszać wydalanie litu, prowadząc do zwiększenia jego stężenia w surowicy i ryzyka toksyczności. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie, zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia litu.²
• Błony dializacyjne o dużej przepuszczalności – podczas zabiegów pozaustrojowych (dializa, hemofiltracja) z użyciem błon poliakrylonitrylowych lub podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z siarczanem dekstranu istnieje zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. W takich przypadkach należy rozważyć użycie innego typu błon dializacyjnych lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.³
• Sakubitryl/walsartan – jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu, a stosowania sakubitrylu/walsartanu nie należy rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego ramipryl.⁴
• Grejpfrut lub sok grejpfrutowy – nie zaleca się jednoczesnego podawania amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności amlodypiny u niektórych pacjentów, co może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego.⁵

Jednoczesne stosowanie wymagające ostrożności

Poniższe połączenia leków wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania z produktem Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed:

Interakcje związane z ramiprylem

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy – mogą osłabiać działanie hipotensyjne ramiprylu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii.⁶
• Leki zwiększające stężenie potasu – sole potasu, heparyna, leki moczopędne oszczędzające potas i inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści receptora angiotensyny II, trimetoprim, takrolimus, cyklosporyna) mogą prowadzić do hiperkaliemii. Konieczne jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy.⁷
• Leki obniżające ciśnienie krwi – leki przeciwnadciśnieniowe, azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, alkohol, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulosyna, terazosyna – należy brać pod uwagę zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego.⁸
• Sympatykomimetyki – substancje o działaniu wazopresyjnym (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, adrenalina) mogą osłabiać hipotensyjne działanie ramiprylu. Zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego.⁹
• Leki wpływające na parametry hematologiczne – allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji hematologicznych.¹⁰
• Leki przeciwcukrzycowe – inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi, szczególnie na początku leczenia skojarzonego.¹¹
• Inhibitory kinazy mTOR lub DPP-IV – jednoczesne stosowanie z inhibitorami kinazy mTOR (temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹²
• Racekadotryl – podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i inhibitora NEP (np. racekadotryl) istnieje zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹³

Interakcje związane z amlodypiną

• Inhibitory CYP3A4 – silne i umiarkowane inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy jak erytromycyna, klarytromycyna, werapamil, diltiazem) mogą znacznie zwiększać stężenie amlodypiny w osoczu, co może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego. U pacjentów w podeszłym wieku efekt ten może być bardziej nasilony, co może wymagać monitorowania stanu klinicznego i dostosowania dawki.¹⁴
• Induktory CYP3A4 – znane induktory CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca) mogą zmieniać stężenie amlodypiny w osoczu. Podczas jednoczesnego stosowania, szczególnie z silnymi induktorami CYP3A4, należy monitorować ciśnienie krwi i rozważyć modyfikację dawki.¹⁵
• Dantrolen – nie zaleca się jednoczesnego podawania antagonistów wapnia (w tym amlodypiny) z dantrolenowym (w infuzji) ze względu na ryzyko hiperkaliemii, migotania komór i zapaści krążeniowej, szczególnie u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą.¹⁶
• Symwastatyna – jednoczesne stosowanie amlodypiny (10 mg) z symwastatyną (80 mg) zwiększa narażenie na symwastatynę o 77%. U pacjentów otrzymujących amlodypinę zaleca się zmniejszenie dawki symwastatyny do 20 mg na dobę.¹⁷
• Cyklosporyna – u pacjentów po przeszczepieniu nerki obserwowano zmienne zwiększenie minimalnego stężenia cyklosporyny (średnio 0%-40%) podczas stosowania amlodypiny. Zaleca się monitorowanie stężenia cyklosporyny i w razie potrzeby zmniejszenie jej dawki.¹⁸
• Takrolimus – podczas jednoczesnego stosowania z amlodypiną może wystąpić zwiększenie stężenia takrolimusu we krwi. Aby uniknąć toksycznego działania takrolimusu, konieczne jest monitorowanie jego stężenia we krwi i w razie potrzeby dostosowanie dawki.¹⁹
• Inhibitory kinazy mTOR – jako substraty CYP3A, inhibitory kinazy mTOR (syrolimus, temsyrolimus, ewerolimus) mogą wchodzić w interakcje z amlodypiną, która jest słabym inhibitorem CYP3A. Jednoczesne stosowanie może zwiększać ekspozycję na inhibitory kinazy mTOR.²⁰

Interakcje związane z hydrochlorotiazydem

• Leki powodujące hipokaliemię – stosowanie hydrochlorotiazydu z kaliuretycznymi lekami moczopędnymi, lekami przeczyszczającymi, glikokortykosteroidami, tetrakozaktydem czy amfoterycyną B (podawaną dożylnie) może zwiększać ryzyko hipokaliemii, która jest czynnikiem sprzyjającym zaburzeniom rytmu serca i zwiększeniu toksyczności niektórych leków, jak digoksyna.²¹
• Leki powodujące hiponatremię – niektóre leki zwiększają ryzyko hiponatremii, w tym leki moczopędne, desmopresyna, leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, karbamazepina i okskarbazepina. Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko hiponatremii.²²
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas acetylosalicylowy – mogą powodować ostrą niewydolność nerek u pacjentów z grupy ryzyka (osoby w podeszłym wieku i/lub odwodnione) poprzez zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Ponadto NLPZ mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe hydrochlorotiazydu. Zaleca się nawadnianie pacjenta i monitorowanie czynności nerek na początku leczenia.²³
• Leki przeciwcukrzycowe – hydrochlorotiazyd może powodować reakcje hiperglikemiczne i osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych. Na początku leczenia skojarzonego zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.²⁴
• Doustne leki przeciwzakrzepowe – hydrochlorotiazyd może osłabiać działanie jednocześnie stosowanych leków przeciwzakrzepowych.²⁵
• Leki wydłużające odstęp QT – zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia) spowodowane przez hydrochlorotiazyd mogą zwiększać działanie proarytmiczne leków wydłużających odstęp QT lub osłabiać działanie leków przeciwarytmicznych. Zaleca się kontrolowanie stężenia elektrolitów i monitorowanie EKG.²⁶
• Naparstnica – hipokaliemia spowodowana przez hydrochlorotiazyd zwiększa toksyczne działanie naparstnicy. Zaleca się skorygowanie hipokaliemii i monitorowanie stanu klinicznego, stężenia elektrolitów oraz EKG.²⁷
• Leki moczopędne oszczędzające potas – leczenie skojarzone z lekami oszczędzającymi potas może być korzystne u niektórych pacjentów, ale nie wyklucza ryzyka hipokaliemii lub hiperkaliemii (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek i cukrzycą). Zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy i EKG.²⁸
• Sole wapnia i produkty zwiększające stężenie wapnia – podczas jednoczesnego stosowania z hydrochlorotiazydem może wystąpić zwiększenie stężenia wapnia w surowicy spowodowane zmniejszonym wydalaniem wapnia z moczem. Zaleca się monitorowanie stężenia wapnia.²⁹
• Leki powodujące niedociśnienie ortostatyczne – hydrochlorotiazyd może nasilać działanie leków przeciwnadciśnieniowych i zwiększać ryzyko niedociśnienia ortostatycznego.³⁰
• Karbamazepina – jednoczesne stosowanie z hydrochlorotiazydem może prowadzić do objawowej hiponatremii. Zaleca się monitorowanie stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych.³¹
• Żywice jonowymienne – leki wiążące kwasy żółciowe (np. kolestyramina) zmniejszają wchłanianie hydrochlorotiazydu z przewodu pokarmowego. Zaleca się podanie hydrochlorotiazydu 2-4 godziny przed lub 6 godzin po przyjęciu żywicy.³²
• Jodowane środki kontrastujące – u pacjentów odwodnionych przez hydrochlorotiazyd istnieje zwiększone ryzyko ostrej niewydolności nerek przy zastosowaniu dużych dawek jodowanych środków kontrastujących. Przed podaniem takiego środka zaleca się nawodnienie pacjenta.³³
• Cyklosporyna – może wystąpić zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi bez zmiany stężenia cyklosporyny, a także ryzyko hiperurykemii i powikłań typu dna moczanowa.³⁴
• Inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II – hydrochlorotiazyd może zwiększać ryzyko nagłego niedociśnienia i/lub ostrej niewydolności nerek podczas rozpoczynania leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą angiotensyny II u pacjentów z niedoborem sodu. Zaleca się przerwanie stosowania leku moczopędnego lub podanie mniejszych dawek początkowych inhibitora ACE/antagonisty angiotensyny II i stopniowe zwiększanie dawki. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy rozpocząć od bardzo małej dawki i monitorować czynność nerek.³⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dane z badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia i zmniejszona czynność nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem pojedynczego leku wpływającego na układ RAA.³⁶

Interakcje z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas terapii produktem Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego i zwiększenia ryzyka objawów ortostatycznych, takich jak zawroty głowy, omdlenia czy niedociśnienie. Alkohol może również nasilać działanie moczopędne hydrochlorotiazydu, co może prowadzić do szybszego odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.

Jednoczesne spożywanie alkoholu z ramiprylem i amlodypiną może powodować nasilenie rozszerzenia naczyń obwodowych, prowadząc do znacznego spadku ciśnienia tętniczego. Ponadto, alkohol może interferować z metabolizmem wątrobowym amlodypiny, co potencjalnie prowadzi do zwiększenia stężenia leku we krwi i nasilenia działań niepożądanych.

U pacjentów stosujących produkt Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed zaleca się unikanie spożywania alkoholu lub znaczne ograniczenie jego ilości, ze względu na zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i jego konsekwencji, zwłaszcza na początku terapii i po każdej zmianie dawkowania.

Tabela interakcji

Powyższa tabela przedstawia najważniejsze interakcje lekowe produktu Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed. Poziom istotności interakcji określono jako: wysoki – interakcja o potencjalnie poważnych konsekwencjach klinicznych, wymagająca szczególnej uwagi i monitorowania lub przeciwwskazana; umiarkowany – interakcja wymagająca ostrożności i ewentualnej modyfikacji dawkowania; niski – interakcja o mniejszym znaczeniu klinicznym, zazwyczaj niewymagająca modyfikacji leczenia.

Należy pamiętać, że powyższe interakcje nie stanowią pełnej listy wszystkich możliwych interakcji produktu Ramipril + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed, a jedynie najważniejsze z nich. W razie wątpliwości należy skonsultować się z informacjami zawartymi w aktualnej Charakterystyce Produktu Leczniczego.³⁷