Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Questax XR

Questax XR (kwetiapina) jest stosowany w różnych wskazaniach, dlatego profil bezpieczeństwa powinien być określany w oparciu o indywidualne rozpoznanie i dawkę stosowaną u konkretnego pacjenta. Należy zachować szczególną uwagę przy stosowaniu tego leku ze względu na specyficzne zagrożenia i wymagane środki ostrożności¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana u pacjentów poniżej 18 roku życia ze względu na brak wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi częściej występują następujące działania niepożądane: zwiększony apetyt, zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa i omdlenia. Ponadto zidentyfikowano specyficzne dla tej grupy wiekowej działania niepożądane, takie jak objawy pozapiramidowe i drażliwość, a także zwiększone ciśnienie krwi².

Długotrwałe bezpieczeństwo leczenia kwetiapiną dotyczące wzrostu i dojrzewania badano jedynie przez okres do 26 tygodni. Nie są znane długoterminowe konsekwencje dla rozwoju poznawczego i behawioralnego. W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dzieci i młodzieży ze schizofrenią oraz epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo³.

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą do momentu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może wzrosnąć we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego⁴.

Lekarz powinien uwzględnić potencjalne ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Inne zaburzenia psychiatryczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i często współistnieją z ciężkimi epizodami depresyjnymi⁵.

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 roku życia⁶.

W czasie leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki, należy prowadzić ścisłą obserwację pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem⁷.

W krótkotrwałych badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo (3,0% vs. 0%). W badaniach dotyczących dużej depresji ryzyko to wynosiło 2,1% (3/144) w grupie stosującej kwetiapinę i 1,3% (1/75) w grupie placebo⁸. Badanie retrospektywne wykazało zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 24-64 lat bez wcześniejszego samookaleczenia w wywiadzie podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi⁹.

Ryzyko metaboliczne

Ze względu na ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy (hiperglikemia) i stężeń lipidów we krwi, na początku leczenia należy zbadać parametry metaboliczne pacjenta i regularnie je kontrolować w trakcie terapii. Pogorszenie tych parametrów należy leczyć zgodnie z zasadami postępowania klinicznego¹⁰.

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo u dorosłych pacjentów, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji¹¹.

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związanymi z niemożliwością siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawiają się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹².

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Objawy późnych dyskinez mogą się pogłębić lub rozwinąć po przerwaniu terapii¹³.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i zbliżonych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji, objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci z ciężką sennością mogą wymagać częstszych wizyt lekarskich w pierwszych 2 tygodniach od jej wystąpienia lub do czasu poprawy, a w niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia¹⁴.

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczeniu kwetiapiną może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne i związane z tym zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększyć częstość przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy zalecić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem produktu leczniczego¹⁵.

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, zaburzeniami krążenia mózgowego lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W razie wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy rozważyć zmniejszenie albo bardziej stopniowe dostosowywanie dawki, co dotyczy szczególnie pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia¹⁶.

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę opisywano zespół bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie produkty o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy oraz u pacjentów z epizodami bezdechu sennego w wywiadzie lub narażonych na bezdech senny, takich jak osoby z nadwagą/otyłością lub płci męskiej¹⁷.

Napady drgawek

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną nie wykazano różnicy w zakresie częstości występowania napadów drgawek u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak jest danych na temat częstości występowania drgawek u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie¹⁸.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może się wiązać z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyny. W wypadku ich wystąpienia kwetiapinę należy odstawić i zastosować odpowiednie leczenie¹⁹.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano o występowaniu ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu terapii kwetiapiną. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki. Doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu wskazuje, że w niektórych przypadkach wystąpiły zgony²⁰.

Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są mała liczba białych krwinek przed rozpoczęciem leczenia oraz neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie. Niektóre przypadki wystąpiły jednak u pacjentów bez istniejących czynników ryzyka. Należy przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 × 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji, a także kontrolować liczbę neutrofilów (do chwili przekroczenia wartości 1,5 × 10⁹/l)²¹.

U pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie w przypadku braku oczywistych czynników predysponujących, należy wziąć pod uwagę wystąpienie neutropenii i zastosować odpowiednie leczenie. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów wskazujących na agranulocytozę lub infekcję (np. gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym czasie w trakcie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy bezzwłocznie określić liczbę leukocytów i bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie przy braku czynników predysponujących²².

Działanie przeciwcholinergiczne (przeciwmuskarynowe)

Norkwetiapina, czynny metabolit kwetiapiny, ma umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Przyczynia się to do działań niepożądanych odzwierciedlających przeciwcholinergiczne skutki, gdy kwetiapina jest stosowana w zalecanych dawkach, w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym oraz w przypadku przedawkowania²³.

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (przeciwmuskarynowym). Należy zachować ostrożność również u pacjentów z zatrzymaniem moczu, klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami, zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania (zarówno z wywiadem tych schorzeń, jak i z aktualnym rozpoznaniem)²⁴.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnym induktorem enzymów wątrobowych, takim jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, stosowanie kwetiapiny należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z odstąpieniem od induktora enzymów wątrobowych²⁵.

Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe były stopniowe, a w razie potrzeby należy je zastąpić produktem leczniczym nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinianem sodu)²⁶.

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę stwierdzano zwiększenie masy ciała. Należy monitorować tę zmianę i odpowiednio postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych²⁷.

Hiperglikemia

Obserwowano hiperglikemię i (lub) rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym²⁸.

Wskazane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z przyjętymi wytycznymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych jakimikolwiek przeciwpsychotycznymi produktami leczniczymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować w kierunku rozwoju objawów hiperglikemii (takich jak nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie). Należy okresowo kontrolować pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Powinno się regularnie kontrolować masę ciała²⁹.

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano podwyższenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL oraz cholesterolu całkowitego, jak również obniżenie stężenia cholesterolu HDL. Zaburzenia gospodarki lipidowej należy korygować zgodnie ze wskazaniami klinicznymi³⁰.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego nie obserwowano związku kwetiapiny z trwałym bezwzględnym wydłużeniem odstępu QT. Jednakże po wprowadzeniu leku do obrotu obserwowano wydłużenie odstępu QT w dawkach terapeutycznych oraz w przypadku przedawkowania³¹.

Podobnie jak w przypadku innych przeciwpsychotycznych produktów leczniczych, należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom z chorobą układu krążenia lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Należy również zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny łącznie z produktami leczniczymi, o których wiadomo, że prowadzą do wydłużenia odstępu QT, oraz podczas jednoczesnego stosowania z neuroleptykami, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią³².

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W trakcie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano kardiomiopatię i zapalenie mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapaleniem mięśnia sercowego należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną³³.

Odstawienie leku

Po nagłym przerwaniu terapii kwetiapiną opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy oraz nadmierna pobudliwość. Zalecane jest stopniowe odstawianie produktu leczniczego w czasie przynajmniej jednego do dwóch tygodni³⁴.

Pacjenci w podeszłym wieku

Kwetiapina nie jest lekiem zatwierdzonym do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W badaniach klinicznych z randomizacją, z grupą kontrolną otrzymującą placebo, obserwowano około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego w grupie pacjentów z otępieniem, w której stosowano niektóre atypowe przeciwpsychotyczne produkty lecznicze³⁵.

Metaanaliza badań nad atypowymi przeciwpsychotycznymi produktami leczniczymi wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu otępienia są obciążeni wyższym ryzykiem zgonu w porównaniu do placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo, dotyczących tej samej populacji pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata; zakres: 56–99 lat), wskaźnik śmiertelności w grupie pacjentów leczonych kwetiapiną wynosił 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie otrzymującej placebo³⁶.

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z MDD wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku >65 lat. To powiązanie nie występowało, gdy pacjenci z chorobą Parkinsona (PD) zostali usunięci z analizy. Należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z PD^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny opisywano przypadki dysfagii. Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc³⁸.

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny odnotowano zaparcia i niedrożność jelit, w tym przypadki zakończone zgonem u pacjentów, którzy byli w grupie podwyższonego ryzyka, np. tych, którzy otrzymywali jednocześnie wiele leków zmniejszających ruchliwość jelit i/lub nie zgłaszali objawów zaparcia. Pacjenci z niedrożnością jelit powinni być leczeni pod ścisłą kontrolą i wymagają pilnej opieki³⁹.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często współwystępują czynniki ryzyka ŻChZZ, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka ŻChZZ i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze⁴⁰.

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki było obserwowane w badaniach klinicznych oraz w badaniach po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. W doniesieniach po wprowadzeniu produktu do obrotu stwierdzano u wielu pacjentów obecność czynników ryzyka mających związek z zapaleniem trzustki, takich jak zwiększony poziom trójglicerydów, kamienie żółciowe oraz spożywanie alkoholu, chociaż nie we wszystkich przypadkach występowały czynniki ryzyka⁴¹.

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłoszono przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu lub narkotyków konieczne może być zachowanie ostrożności⁴².

Laktoza

Produkt Questax XR tabletki o przedłużonym uwalnianiu zawiera laktozę. Leku nie powinni przyjmować pacjenci z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, całkowitego niedoboru laktazy i zespołu złego wchłaniania glukozy i galaktozy⁴³.

Informacje dodatkowe

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z diwalorpeksem lub litem w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednakże skojarzona terapia była dobrze tolerowana. Dane wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu⁴⁴.