Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Polpril

Produkt leczniczy Polpril (ramipryl) wymaga szczególnej uwagi i kompleksowego monitorowania pacjenta ze względu na potencjalne ryzyka związane ze stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania oraz środków ostrożności podczas leczenia ramiprylem.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Ciąża

Nie należy rozpoczynać terapii inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, u kobiet w ciąży. W przypadku planowania ciąży zaleca się zmianę leczenia na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonej charakterystyce bezpieczeństwa w okresie ciąży. W momencie potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i zastosować inne leczenie, jeśli jest to konieczne.²

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia

Szczególną grupę stanowią pacjenci ze znacznie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), u których występuje podwyższone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia funkcji nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania leku lub zwiększenia dawki.³

Do grupy pacjentów wymagających ścisłego nadzoru lekarskiego, w tym regularnego monitorowania ciśnienia tętniczego, należą:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)⁷
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z zachowaną czynnością drugiej nerki⁸
• Pacjenci z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi lub ryzykiem ich wystąpienia (w tym pacjenci leczeni diuretykami)⁹
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami mogącymi powodować niedociśnienie¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. Należy pamiętać, że u pacjentów z niewydolnością serca konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko przewodnienia.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹³

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:¹⁴

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową bezwzględnie przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II.¹⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Szczególne zalecenia dotyczące stosowania ramiprylu u pacjentów w podeszłym wieku zostały przedstawione w punkcie dotyczącym dawkowania i sposobu podawania (punkt 4.2 charakterystyki produktu leczniczego).¹⁶

Zabiegi operacyjne

Zaleca się przerwanie stosowania ramiprylu na jeden dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, o ile jest to możliwe do wykonania.¹⁷

Monitorowanie czynności nerek

Konieczna jest regularna ocena czynności nerek przed oraz w trakcie leczenia ramiprylem, szczególnie w okresie dostosowywania dawki i w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

Istnieje podwyższone ryzyko zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z:¹⁹

• zastoinową niewydolnością serca
• pacjentów po przeszczepie nerki

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, notowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Polpril i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁰

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów obserwowano ból brzucha, niekiedy z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.²¹

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami a ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Sakubitryl z walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiednie odstępy czasowe między terapiami:²²

• Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Racekadotryl, inhibitory mTOR i wildagliptyna

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, obejmującego m.in. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich.²³

Jeżeli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia:²⁴

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. W związku z tym zaleca się rozważenie czasowego zaprzestania stosowania ramiprylu przed planowanym odczulaniem.²⁵

Monitorowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zazwyczaj nieistotny klinicznie u pacjentów z prawidłową funkcją nerek.²⁶

Ryzyko hiperkaliemii jest podwyższone w następujących grupach pacjentów:²⁷

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol (trimetoprym z sulfametoksazolem)
• Pacjenci leczeni antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny
• Osoby w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu
• Pacjenci z odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca lub kwasicą metaboliczną

Leki moczopędne oszczędzające potas oraz blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz kontrola czynności nerek.²⁸

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano wystąpienie zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a w konsekwencji hiponatremii. Zaleca się systematyczne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych osób z ryzykiem hiponatremii.²⁹

Zaburzenia hematologiczne

Podczas stosowania inhibitorów ACE rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego.³⁰

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole parametrów hematologicznych wskazane są u:³¹

• Pacjentów w początkowej fazie leczenia
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• Pacjentów otrzymujących inne leki mogące wywoływać zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, wywołują częściej obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras. Przyczyną może być większa częstość występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, często obserwuje się występowanie kaszlu. Zazwyczaj jest to kaszel suchy, uporczywy, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Należy uwzględnić kaszel wywołany inhibitorami ACE w diagnostyce różnicowej kaszlu.³³

Uwagi dotyczące składników produktu leczniczego

Produkt leczniczy Polpril zawiera laktozę i z tego powodu nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za praktycznie „wolny od sodu”.³⁵

Zawartość laktozy jednowodnej w zależności od dawki

³⁶