Specjalne ostrzeżenia
Pegorel

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Pegorel 75 mg

Stosowanie klopidogrelu w postaci tabletek powlekanych Pegorel 75 mg wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i zachowania odpowiednich środków ostrożności. Dokładna znajomość tych zagadnień jest niezbędna dla bezpiecznego prowadzenia terapii tym lekiem przeciwpłytkowym.¹

Ryzyko krwawień i zaburzenia hematologiczne

Stosowanie klopidogrelu wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawień i zaburzeń hematologicznych. W przypadku pojawienia się objawów klinicznych sugerujących krwawienie podczas terapii, należy niezwłocznie rozważyć oznaczenie morfologii krwi i/lub wykonanie innych odpowiednich badań diagnostycznych.²

Szczególną ostrożność należy zachować stosując klopidogrel u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawienia, zwłaszcza w następujących sytuacjach:³

• Po przebytym urazie
• Po zabiegu chirurgicznym
• W innych stanach patologicznych predysponujących do krwawień
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki zwiększające ryzyko krwawienia, takie jak:
  • Kwas acetylosalicylowy (ASA)
  • Heparyna
  • Inhibitory glikoprotein IIb/IIIa
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym inhibitory COX-2
  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • Inne produkty lecznicze związane z ryzykiem krwawienia, jak pentoksyfilina⁴

Pacjenci leczeni klopidogrelem powinni być dokładnie obserwowani pod kątem wystąpienia jakichkolwiek objawów krwawienia, włącznie z krwawieniem utajonym. Szczególna czujność wymagana jest podczas pierwszych tygodni leczenia oraz po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych lub chirurgicznych.⁵

Należy zauważyć, że jednoczesne stosowanie klopidogrelu i doustnych leków przeciwzakrzepowych nie jest zalecane ze względu na możliwość zwiększenia intensywności krwawień.⁶

Postępowanie w przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych

W przypadku planowania zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest tymczasowo niepożądane, leczenie klopidogrelem należy przerwać na 7 dni przed zabiegiem.⁷ Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności informowania lekarzy i stomatologów o przyjmowaniu klopidogrelu przed zaplanowaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego oraz przed zastosowaniem każdego nowego produktu leczniczego.⁸

Istotne jest, aby pacjenci byli świadomi, że klopidogrel wydłuża czas krwawienia, co może skutkować dłuższym niż zazwyczaj tamowaniem krwawienia. Pacjenci powinni zgłaszać lekarzowi każde niestandardowe krwawienie, z uwzględnieniem zarówno miejsca jak i czasu trwania.⁹

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Bardzo rzadko po leczeniu klopidogrelem zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP), niekiedy nawet po krótkiej ekspozycji na lek. Stan ten charakteryzuje się wystąpieniem:¹⁰

• Trombocytopenii
• Mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej
• Zmian neurologicznych i/lub
• Zaburzeń czynności nerek i/lub
• Gorączki

TTP jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowego leczenia, włącznie z plazmaferezą.¹¹

Nabyta hemofilia

W trakcie leczenia klopidogrelem zgłaszano przypadki nabytej hemofilii. Należy wziąć pod uwagę możliwość jej wystąpienia w przypadku stwierdzenia izolowanego przedłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), zarówno z towarzyszącym krwawieniem, jak i bez niego.¹²

Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem nabytej hemofilii powinni znaleźć się pod specjalistyczną opieką lekarską, a leczenie klopidogrelem należy przerwać.¹³

Świeży udar niedokrwienny

Ze względu na brak wystarczających danych klinicznych, stosowanie klopidogrelu nie jest zalecane w pierwszych 7 dniach po ostrym udarze niedokrwiennym.¹⁴

Polimorfizm cytochromu P450 2C19 (CYP2C19)

Farmakogenetyka: U pacjentów ze słabym metabolizmem przez CYP2C19 klopidogrel podawany w zalecanych dawkach tworzy mniej czynnego metabolitu i wywiera słabsze działanie na czynność płytek. Dostępne są testy określające genotyp CYP2C19 pacjenta, które mogą być pomocne w identyfikacji takich osób.¹⁵

Ponieważ klopidogrel jest metabolizowany do aktywnego metabolitu częściowo przez izoenzym CYP2C19, jednoczesne stosowanie leków hamujących aktywność tego enzymu może zmniejszać stężenie czynnego metabolitu klopidogrelu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego podawania silnych i umiarkowanych inhibitorów CYP2C19.¹⁶

Interakcje z substratami CYP2C8

Należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie klopidogrelem i produktami leczniczymi będącymi substratami CYP2C8 ze względu na potencjalne interakcje.¹⁷

Reakcje krzyżowe wśród tienopirydyn

Przed rozpoczęciem leczenia klopidogrelem, zaleca się zebranie wywiadu w kierunku występowania nadwrażliwości na inne tienopirydyny (takie jak tyklopidyna, prasugrel), gdyż zgłaszano występowanie alergicznych reakcji krzyżowych w obrębie tej grupy leków.¹⁸

Tienopirydyny mogą powodować różnorodne reakcje alergiczne, od łagodnych do ciężkich, takie jak:¹⁹

• Wysypka
• Obrzęk naczynioruchowy
• Hematologiczne reakcje krzyżowe, takie jak:
  • Trombocytopenia
  • Neutropenia

Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiła nadwrażliwość na tienopirydyny i/lub reakcje hematologiczne po zastosowaniu jednej z tych substancji, mogą być bardziej podatni na wystąpienie podobnej lub innej reakcji na inną tienopirydynę. Z tego powodu, pacjenci ci powinni być uważnie monitorowani pod kątem wystąpienia objawów nadwrażliwości.²⁰

Zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie terapeutyczne dotyczące stosowania klopidogrelu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek jest ograniczone. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u tych pacjentów.²¹

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie ze stosowaniem klopidogrelu u pacjentów z umiarkowanie nasilonymi chorobami wątroby, którzy mogą mieć skłonności do krwawień, jest ograniczone. Z tego powodu u tych pacjentów klopidogrel należy stosować ze szczególną ostrożnością.²²

Substancje pomocnicze

Preparat Pegorel zawiera laktozę jednowodną (2,6 mg w każdej tabletce). Z tego powodu nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{23 24}