Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Ovulastan Forte

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, takich jak Ovulastan Forte (dezogestrel 0,15 mg + etynyloestradiol 0,03 mg), wymaga szczególnej ostrożności oraz regularnej oceny klinicznej pacjentki. Przed rozpoczęciem terapii należy omówić z pacjentką wszystkie potencjalne zagrożenia oraz korzyści związane z leczeniem.¹

Zaburzenia krążenia i ryzyko chorób zakrzepowo-zatorowych

W przypadku pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z czynników ryzyka zaburzeń krążenia, pacjentka powinna niezwłocznie zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje o ewentualnym przerwaniu stosowania produktu Ovulastan Forte.²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Produkty zawierające dezogestrel (jak Ovulastan Forte) mogą wiązać się z dwukrotnie większym ryzykiem ŻChZZ niż produkty zawierające lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron, które cechują się najmniejszym ryzykiem.³

Decyzja o zastosowaniu produktu Ovulastan Forte powinna zostać podjęta wyłącznie po szczegółowej rozmowie z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona:

• ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z produktem Ovulastan Forte
• wpływ obecnych czynników ryzyka na to zagrożenie
• że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania

⁴

Istnieją również dowody świadczące o zwiększonym ryzyku, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁵

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające dezogestrel, u około 9-12 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, w porównaniu do około 6 kobiet stosujących preparaty zawierające lewonorgestrel. W obu przypadkach liczba ta jest niższa niż oczekiwana liczba przypadków ŻChZZ u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.⁶

U kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, w okresie roku ŻChZZ rozwinie się u około 2 na 10 000 kobiet. Jednakże ryzyko to może być znacznie większe w zależności od indywidualnych czynników ryzyka.⁷

ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁸

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy kilka z nich występuje jednocześnie. Stosowanie Ovulastan Forte jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁹

¹⁰

Nie osiągnięto konsensusu co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.¹¹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinstruować pacjentkę, aby w przypadku wystąpienia któregokolwiek z poniższych objawów natychmiast zgłosiła się do lekarza i poinformowała personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi

¹³

Objawy zatorowości płucnej (PE):

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

¹⁴

Należy zauważyć, że niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako objawy częściej występujących lub mniej poważnych stanów, takich jak zakażenia układu oddechowego.¹⁵

Inne objawy zamknięcia naczyń:

• nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn
• w przypadku zamknięcia naczynia w oku: bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą rozwinąć się w utratę widzenia (czasem niemal natychmiastową)

¹⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe mogą być śmiertelne.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększa się u kobiet z czynnikami ryzyka. Stosowanie Ovulastan Forte jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej.¹⁸

¹⁹

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinstruować pacjentkę, aby w przypadku wystąpienia któregokolwiek z poniższych objawów natychmiast zgłosiła się do lekarza i poinformowała personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁰

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

²¹

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI):

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

²²

Nowotwory

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększenie ryzyka raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Nie ustalono jednak, w jakim stopniu na wyniki te wpływa zachowanie seksualne i inne czynniki, takie jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).²³

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie względnego ryzyka (RR = 1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat po zakończeniu stosowania tabletek. U kobiet poniżej 40 lat rak piersi występuje rzadko, dlatego zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków raka piersi u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie w porównaniu z ryzykiem zachorowania w ciągu całego życia.²⁴

Obserwowany wzorzec zwiększenia ryzyka może wynikać z wcześniejszego wykrywania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, z biologicznego efektu działania tych preparatów lub z obu tych powodów jednocześnie. Rozpoznane przypadki raka piersi u kobiet stosujących doustną antykoncepcję hormonalną wykazują zwykle mniejszy stan zaawansowania klinicznego niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych preparatów.²⁵

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko obserwowano łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień wewnątrzbrzusznych. W przypadku wystąpienia u pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne ciężkich dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwawienia w obrębie jamy brzusznej, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę nowotwór wątroby.²⁶

Rozmiar włókniakomięśniaka macicy może zmienić się po podaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁷

Inne stany kliniczne

U kobiet z hipertrójglicerydemią lub wrodzonymi predyspozycjami do jej występowania może zwiększać się ryzyko zapalenia trzustki, jeśli stosują złożone doustne środki antykoncepcyjne.²⁸

Chociaż u wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano niewielkie podwyższenie ciśnienia krwi, rzadko dochodzi do klinicznie istotnego jego wzrostu. Jeżeli jednak podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego rozwinie się klinicznie istotne nadciśnienie, zaleca się przerwanie przyjmowania produktu i rozpoczęcie leczenia przeciwnadciśnieniowego. Jeśli jest to wskazane, złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą być ponownie włączone, gdy na skutek zastosowanego leczenia przeciwnadciśnieniowego wartości ciśnienia krwi unormują się.²⁹

W czasie ciąży i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, mogą wystąpić lub nasilić się następujące stany, jednak nie stwierdzono jednoznacznego związku pomiędzy ich występowaniem a stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

• żółtaczka i/lub świąd w połączeniu z cholestazą
• powstawanie kamieni żółciowych
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu z powodu otosklerozy

³⁰

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.³¹

W przypadku ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby należy przerwać stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki zastoinowej i/lub świądu związanego z cholestazą, które po raz pierwszy wystąpiły w ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³²

Mimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę i tolerancję glukozy, nie ma dowodów konieczności zmiany schematu leczenia u diabetyczek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Jednak kobiety chore na cukrzycę przyjmujące złożone doustne środki antykoncepcyjne powinny być pod stałą kontrolą lekarską.³³

Podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego obserwowano pogorszenie następujących stanów:

• depresja endogenna
• padaczka
• choroba Crohna
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

³⁴

Sporadycznie może pojawić się ostuda, szczególnie u kobiet z ostudą w okresie ciąży w wywiadzie. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych unikać ekspozycji na światło słoneczne oraz promieniowanie ultrafioletowe.³⁵

Obniżony nastrój i depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby niezwłocznie skonsultowała się z lekarzem.³⁶

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Ovulastan Forte zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁷

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Ovulastan Forte należy:

• zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
• sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży
• dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
• przeprowadzić badanie fizykalne, uwzględniając przeciwwskazania oraz ostrzeżenia

³⁸

Istotne jest przekazanie pacjentce informacji dotyczących zakrzepicy żył i tętnic, w tym:

• ryzyka stosowania produktu Ovulastan Forte w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic
• znanych czynników ryzyka
• procedur postępowania w przypadku podejrzenia zakrzepicy

³⁹

Zaleca się także przekazanie pacjentce informacji o konieczności dokładnego przeczytania ulotki informacyjnej dołączonej do opakowania i stosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.⁴⁰

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴¹

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być obniżona w następujących przypadkach:

• pominięcie przyjęcia tabletek
• wystąpienie wymiotów
• ciężka biegunka
• jednoczesne przyjmowanie innych produktów leczniczych wchodzących w interakcje

⁴²

Zmniejszona kontrola cyklu

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie i krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Dlatego ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie dopiero po okresie adaptacyjnym obejmującym około 3 cykle.⁴³

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają się po wcześniejszych regularnych cyklach, należy rozważyć inne niż hormonalne przyczyny i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia procesu nowotworowego lub ciąży. Może to obejmować łyżeczkowanie.⁴⁴

U niektórych kobiet nie występuje krwawienie z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeśli złożone doustne środki antykoncepcyjne były stosowane zgodnie z instrukcjami, prawdopodobieństwo ciąży jest małe. Jeżeli jednak złożone doustne środki antykoncepcyjne nie były stosowane zgodnie z instrukcją przed pierwszym brakiem wystąpienia krwawienia miesiączkowego lub nie wystąpiły dwa krwawienia z odstawienia, należy wykluczyć ciążę przed dalszym stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴⁵