Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Przed zastosowaniem produktu leczniczego Moloxin należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka ze szczególnym uwzględnieniem historii medycznej pacjenta. Należy unikać stosowania moksyfloksacyny u pacjentów, u których wystąpiły w przeszłości ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. Terapię tym lekiem należy rozpoczynać jedynie w przypadku braku alternatywnych metod leczenia i po wnikliwej ocenie ryzyka względem potencjalnych korzyści¹.

Zaburzenia elektrokardiograficzne i powiązane ryzyko kliniczne

Moksyfloksacyna może powodować wydłużenie odstępu QTc w elektrokardiogramie. Badania kliniczne wykazały, że po podaniu leku odstęp QTc wydłuża się średnio o 6 ms ± 26 ms, 1,4% w porównaniu do wartości początkowej. Szczególną ostrożność należy zachować w grupach pacjentów podwyższonego ryzyka:

• U kobiet, które fizjologicznie mają dłuższy odstęp QTc i mogą wykazywać większą wrażliwość na leki wydłużające ten parametr²
• U osób w podeszłym wieku, które również mogą być bardziej podatne na zmiany odstępu QT związane ze stosowaniem leków³
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie leki mogące zmniejszać stężenie potasu we krwi⁴
• U pacjentów z ryzykiem wystąpienia arytmii, szczególnie z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub już istniejącym wydłużeniem odstępu QT⁵

Należy pamiętać, że wydłużenie odstępu QT zwiększa ryzyko wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, a nawet zatrzymania akcji serca. Ważne jest, aby nie przekraczać zalecanej dawki leku, gdyż wydłużenie odstępu QT może nasilać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy⁶.

W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas terapii moksyfloksacyną, należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie EKG⁷.

Reakcje nadwrażliwości i alergiczne

Po podaniu pierwszej dawki fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i alergiczne. Szczególnie niebezpieczne są reakcje anafilaktyczne, które mogą prowadzić do zagrażającego życiu wstrząsu już po pierwszej dawce leku. W przypadku pojawienia się objawów ciężkich reakcji alergicznych należy niezwłocznie odstawić moksyfloksacynę i zastosować odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe⁸.

Zaburzenia czynności wątroby

Po zastosowaniu moksyfloksacyny opisywano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, które może prowadzić do niewydolności wątroby, a nawet zgonu. Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności kontaktu z lekarzem przed przyjęciem kolejnej dawki leku Moloxin, jeśli zaobserwują objawy takie jak:

• szybko postępujące osłabienie organizmu z towarzyszącą żółtaczką
• ciemne zabarwienie moczu
• skłonność do krwawień
• encefalopatia wątrobowa⁹

W przypadku pojawienia się objawów dysfunkcji wątroby należy przeprowadzić badania oceniające czynność tego narządu¹⁰.

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano występowanie ciężkich niepożądanych reakcji skórnych (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Obejmują one:

• Martwicę toksyczno-rozpływną naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP)
• Reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)¹¹

Należy poinformować pacjenta o objawach ciężkich reakcji skórnych oraz ściśle monitorować stan skóry podczas terapii. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na wystąpienie takich reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i wdrożyć alternatywne leczenie. Ważne, by pacjent, u którego wystąpiła ciężka reakcja skórna, jak SJS, TEN, AGEP lub DRESS, nigdy więcej nie otrzymał moksyfloksacyny¹².

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Znany jest potencjał chinolonów do obniżania progu drgawkowego, co może prowadzić do wystąpienia drgawek. Stosując moksyfloksacynę u pacjentów z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego lub z innymi czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia drgawek, należy zachować szczególną ostrożność. W przypadku wystąpienia drgawek, należy przerwać stosowanie moksyfloksacyny i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze¹³.

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych. Mogą one dotyczyć różnych, czasem licznych układów organizmu (mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, psychicznego i narządów zmysłów). Wystąpienie pierwszych objawów poważnego działania niepożądanego wymaga natychmiastowego przerwania leczenia moksyfloksacyną. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania dalszych wskazówek¹⁴.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, której objawami mogą być:

• Parestezje
• Niedoczulica
• Zaburzenia czucia
• Osłabienie mięśniowe

Aby zapobiec potencjalnie nieodwracalnym powikłaniom, pacjenci powinni być poinformowani o konieczności kontaktu z lekarzem przed przyjęciem kolejnej dawki leku w przypadku wystąpienia objawów neuropatii, takich jak ból, uczucie pieczenia, mrowienia, drętwienia lub osłabienia¹⁵.

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą wystąpić nawet po pierwszym podaniu chinolonów, w tym moksyfloksacyny. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań autodestrukcyjnych, włącznie z próbami samobójczymi. W razie wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie. Szczególną ostrożność zaleca się podczas stosowania leku u pacjentów z psychozą lub chorobami psychicznymi w wywiadzie¹⁶.

Biegunka i zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, w tym moksyfloksacyny, opisywano występowanie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków (AAD) oraz zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków (AAC), w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i biegunkę wywołaną przez Clostridium difficile. Nasilenie tych stanów może wahać się od lekkiej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem.

Należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów, u których w trakcie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka. W razie podejrzenia AAD lub AAC, należy:

1. Przerwać podawanie moksyfloksacyny
2. Natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie
3. Przedsięwziąć stosowne metody kontroli zakażenia, aby zmniejszyć ryzyko jego przeniesienia¹⁷

Należy pamiętać, że u pacjentów z ciężką biegunką stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit jest przeciwwskazane¹⁸.

Pacjenci z miastenią

U pacjentów z miastenią stosowanie moksyfloksacyny wymaga szczególnej ostrożności, gdyż lek może nasilać objawy tej choroby¹⁹.

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Stosowanie chinolonów i fluorochinolonów wiąże się z ryzykiem zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa, ale nie tylko), które może wystąpić obustronnie. Powikłania te mogą pojawić się już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, ale były również zgłaszane nawet kilka miesięcy po jego zakończeniu.

Zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna dotyczy w szczególności:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami²⁰

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie moksyfloksacyną i rozważyć alternatywne metody terapii. Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomić). W przypadku wystąpienia objawów tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów²¹.

Tętniak aorty, rozwarstwienie aorty i niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po przyjęciu fluorochinolonów. U pacjentów leczonych tymi lekami zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca²².

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak:

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka
• Wrodzona choroba zastawki serca
• Wcześniej zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty
• Wcześniej zdiagnozowana choroba zastawki serca
• Zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
• Nadciśnienie tętnicze
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
• Miażdżyca
• Zespół Sjögrena
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia²³

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być także wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami²⁴.

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego zwrócenia się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia:

• Nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej
• Ostrych duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych²⁵

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek należy zachować ostrożność podczas stosowania moksyfloksacyny, zwłaszcza gdy nie można zapewnić odpowiedniej podaży płynów, ponieważ odwodnienie zwiększa ryzyko niewydolności nerek²⁶.

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny mogą wystąpić zaburzenia stężenia glukozy we krwi, obejmujące zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Zaburzenia te występują głównie u chorych na cukrzycę otrzymujących jednocześnie doustny lek hipoglikemizujący (np. glibenklamid) lub insulinę. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi²⁷.

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu należy natychmiast skonsultować się z okulistą²⁸.

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wykazały, że podczas stosowania moksyfloksacyny ryzyko nadwrażliwości na światło jest niewielkie. Niemniej jednak zaleca się, aby pacjenci przyjmujący moksyfloksacynę unikali zarówno naświetlania promieniami UV pochodzącymi ze sztucznych źródeł, jak i długotrwałego i/lub intensywnego światła słonecznego²⁹.

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (występującym obecnie lub w wywiadzie rodzinnym) są narażeni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Z tego powodu moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie w tej grupie pacjentów³⁰.

Pacjenci z zapaleniem narządów miednicy mniejszej

U pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanym z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej) nie zaleca się stosowania tabletek Moloxin. Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez szczep Neisseria gonorrhoeae oporny na fluorochinolony. W takich przypadkach leczenie empiryczne moksyfloksacyną powinno być stosowane w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć zakażenie opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae. Jeśli po 3 dniach leczenia nie zaobserwuje się poprawy klinicznej, należy ponownie rozważyć sposób leczenia³¹.

Pacjenci ze szczególnymi powikłanymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich

Nie ustalono skuteczności klinicznej moksyfloksacyny podawanej dożylnie w leczeniu ciężkich zakażeń ran oparzeniowych, zapalenia powięzi i stopy cukrzycowej z zapaleniem kości i szpiku³².

Interferencja z testami biologicznymi

Leczenie moksyfloksacyną może zakłócać testy wykrywające Mycobacterium spp. w hodowli na skutek zahamowania wzrostu mykobakterii, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w próbkach pochodzących od pacjentów otrzymujących ten lek³³.

Pacjenci z zakażeniami wywołanymi przez wielooporne szczepy gronkowca złocistego

Nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez wielooporne szczepy gronkowca złocistego (MRSA). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia wywołanego przez MRSA, należy rozpocząć leczenie odpowiednim antybiotykiem³⁴.

Dzieci i młodzież

Ze względu na niepożądany wpływ na chrząstki u niedojrzałych zwierząt, stosowanie moksyfloksacyny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat jest przeciwwskazane³⁵.

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Moloxin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”³⁶.