Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Lambrinex

Produkt leczniczy Lambrinex (atorwastatyna) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania z uwagi na potencjalne działania niepożądane oraz konieczność monitorowania stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa leku, które powinny być rozważone przed rozpoczęciem i w trakcie terapii.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Lambrinex należy wykonać badania kontrolne czynności wątroby. Takie badania powinny być również okresowo powtarzane podczas terapii. U pacjentów wykazujących objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań diagnostycznych. Jeśli u pacjenta stwierdza się zwiększoną aktywność aminotransferaz, należy prowadzić monitoring do momentu normalizacji parametrów.²

W przypadku utrzymującego się podwyższenia aktywności aminotransferaz przekraczającego trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu Lambrinex. Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania leku pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych

Według badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels), pacjenci bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod przejściowego ataku niedokrwiennego (TIA), leczeni atorwastatyną w dawce 80 mg wykazują podwyższone ryzyko wystąpienia udarów krwotocznych w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Wzrost ryzyka był szczególnie zauważalny u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.⁴

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub udarem krwotocznym w wywiadzie, stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego w tej grupie pacjentów.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{Badania przed rozpoczęciem leczenia}

Atorwastatyna powinna być przepisywana ostrożnie pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁷

• Niewydolność nerek⁸
• Niedoczynność tarczycy⁹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹⁰
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹¹
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu¹²
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹³
• W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. w związku z interakcjami lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych¹⁴

Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy powtórzyć pomiar po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby niezwłocznie zgłaszał wystąpienie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁷

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Postępowanie powinno być następujące:¹⁸

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), lek należy odstawić²⁰
• Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli pacjenta²¹
• Leczenie atorwastatyną musi być natychmiast przerwane, jeśli aktywność CK przekracza 10-krotnie GGN lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się rabdomiolizę²³

  Interakcje lekowe

  Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami mogącymi podwyższać jej stężenie w osoczu, takimi jak:²⁴

  • Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory białek transportujących, np.:
    • Cyklosporyna
    • Telitromycyna, klarytromycyna
    • Delawirdyna, styrypentol
    • Ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
    • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir/rytonawir)

  Ryzyko miopatii może być również zwiększone podczas jednoczesnego stosowania:

  • Gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego
  • Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C) – boceprewiru, telaprewiru, elbaswiru/grazoprewiru
  • Erytromycyny
  • Niacyny
  • Ezetymibu

  W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie leków alternatywnych, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. Jeżeli jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii.²⁵

  Gdy pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć redukcję dawki początkowej atorwastatyny i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁶

  Interakcja z kwasem fusydowym

  Szczególną uwagę należy zwrócić na jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego. Atorwastatyny nie należy podawać jednocześnie z preparatami zawierającymi kwas fusydowy ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia tym lekiem.²⁷

  U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać przez cały okres terapii kwasem fusydowym. Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym również śmiertelne) u pacjentów otrzymujących równocześnie kwas fusydowy i statyny.²⁸

  Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów takich jak osłabienie mięśni, bóle lub tkliwość. Leczenie statynami można wznowić po siedmiu dniach od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁹

  W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), możliwość jednoczesnego stosowania produktu Lambrinex i kwasu fusydowego należy rozważyć indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁰

  Stosowanie u dzieci i młodzieży

  Brak badań dotyczących wpływu atorwastatyny na rozwój dzieci, co powinno być uwzględnione przy planowaniu terapii w tej grupie wiekowej.³¹

  Wpływ na metabolizm glukozy

  Dane kliniczne wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą wywoływać hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Mimo to korzyści związane ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³²

  Pacjentów z grupy ryzyka cukrzycy (pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^{Śródmiąższowa choroba płuc}

  Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy tej choroby mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³⁴

  Immunozależna miopatia martwicza (IMNM)

  Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (ang. immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się mimo przerwania leczenia statynami.³⁵

  Substancje pomocnicze

  Produkt Lambrinex zawiera laktozę w następujących ilościach:

  Dawka	Zawartość laktozy jednowodnej
  10 mg	41,42 – 43,64 mg
  20 mg	82,83 – 87,27 mg
  40 mg	165,66 – 174,54 mg

  Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶