Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Ze względu na różnorodność wskazań do stosowania kwetiapiny, konieczne jest rozważenie profilu bezpieczeństwa tego leku w odniesieniu do indywidualnego pacjenta oraz stosowanej dawki. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas terapii produktem leczniczym Kwetina.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat z powodu braku danych dotyczących stosowania w tej grupie wiekowej. W badaniach klinicznych obserwowano, że oprócz znanego profilu bezpieczeństwa określonego u dorosłych, niektóre działania niepożądane u młodszych pacjentów występowały częściej (zwiększenie łaknienia, zwiększenie stężenia prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa, omdlenia) lub miały inne konsekwencje. Dodatkowo zanotowano działania niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych, takie jak zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. U młodszych pacjentów obserwowano także zmiany czynności gruczołu tarczowego.²

Należy podkreślić, że długoterminowy wpływ kwetiapiny na bezpieczeństwo, wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie jest również znany długoterminowy wpływ leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny.³

Badania kliniczne wykazały, że kwetiapina powodowała częstsze występowanie objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo u dzieci i młodzieży leczonych z powodu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych oraz depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.⁴

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. To ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw zwiększa się we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁵

Należy również wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym zaprzestaniu leczenia kwetiapiną ze względu na znane czynniki ryzyka leczonej choroby. Inne zaburzenia psychiczne, w leczeniu których stosuje się kwetiapinę, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Dodatkowo, te zaburzenia mogą współistnieć z epizodami ciężkiej depresji.⁶

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z próbami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znacznego stopnia wyobrażenia samobójcze przed rozpoczęciem leczenia są bardziej zagrożeni myślami lub próbami samobójczymi i wymagają ścisłego monitorowania. Metaanaliza badań klinicznych z przeciwdepresyjnymi produktami leczniczymi u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁷

Leczenie farmakologiczne, szczególnie we wczesnej fazie terapii oraz po zmianie dawki, powinno być połączone ze ścisłym nadzorem nad pacjentami, zwłaszcza tymi w grupie wysokiego ryzyka. Pacjenci (i ich opiekunowie) powinni być świadomi konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia natychmiast skontaktować się z lekarzem.⁸

W krótkoterminowych kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej obserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu do placebo (3,0% vs 0%). Badanie retrospektywne wykazało również zwiększone ryzyko samouszkodzenia i prób samobójczych u pacjentów w wieku 25-64 lat bez historii samouszkodzeń, podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, które stwierdzano w toku badań klinicznych, parametry metaboliczne pacjentów powinny być ocenione na początku leczenia, a następnie regularnie monitorowane pod kątem możliwych zmian. W przypadku pogorszenia tych parametrów, należy odpowiednio dostosować postępowanie kliniczne.¹⁰

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej wykazano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹¹

Stosowanie kwetiapiny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem ruchu, często z towarzyszącą niemożnością pozostania w spokoju. Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia jest największe w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Dyskinezy późne

W przypadku pojawienia się objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Warto zaznaczyć, że objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub pojawić dopiero po zakończeniu leczenia.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej, objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci z ciężką sennością mogą wymagać częstszego monitorowania przez co najmniej 2 tygodnie od jej wystąpienia lub do czasu poprawy. W takich przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, które podobnie jak senność, pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego pacjentom należy zalecać zachowanie ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnymi efektami leku.¹⁵

Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów z chorobami układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano występowanie zespołu bezdechu sennego (ZBS). Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących jednocześnie inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy oraz u osób z ZBS w wywiadzie lub z podwyższonym ryzykiem jego wystąpienia, na przykład u mężczyzn oraz osób z nadwagą lub otyłością.¹⁷

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo. Nie są dostępne dane dotyczące częstości występowania napadów drgawkowych u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny jest powikłaniem związanym z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują: hipertermię, zmiany stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie.¹⁹

Zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z innymi lekami serotoninergicznymi, takimi jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do rozwoju zespołu serotoninowego, który jest stanem mogącym zagrażać życiu.²⁰

Jeśli leczenie skojarzone z innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się dokładną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. Przy podejrzeniu zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów.²¹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła kilka miesięcy po rozpoczęciu leczenia, bez wyraźnej zależności od dawki. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano kilka przypadków zakończonych zgonem. Potencjalnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: wyjściowo mała liczba leukocytów oraz neutropenia wywołana lekami w wywiadzie. Jednakże, w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²²

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i kontrolować liczbę neutrofilów (do momentu przekroczenia wartości 1,5 x 10⁹/l).²³

Neutropenię należy rozważyć u pacjentów z zakażeniem lub gorączką, szczególnie gdy brak jest oczywistych czynników predysponujących. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów sugerujących agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w każdym momencie terapii. U takich pacjentów należy natychmiast zbadać liczbę krwinek białych (WBC) i bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC).²⁴

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje średnie do wysokiego powinowactwo do wielu podtypów receptorów muskarynowych, co może przyczyniać się do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym podczas stosowania leku w zalecanych dawkach, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków o działaniu przeciwcholinergicznym oraz w przypadku przedawkowania.²⁵

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym oraz u pacjentów z rozpoznaniem zatrzymania moczu, istotnego klinicznie przerostu gruczołu krokowego, niedrożności/podniedrożności jelit, podwyższonego ciśnienia śródgałkowego lub jaskry z wąskim kątem przesączania obecnie lub w wywiadzie.²⁶

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko odstawienia induktora. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu induktora dokonywać stopniowo, a w razie potrzeby zastąpić go lekiem nieindukującym enzymów (np. walproinianem sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano zwiększenie masy ciała. Należy monitorować masę ciała pacjentów i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁸

Hiperglikemia

Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju bądź zaostrzenia cukrzycy, czasami związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁹

Pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie kontrolowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Regularne pomiary masy ciała są również zalecane.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy podejmować odpowiednie działania kliniczne.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie stwierdzono związku między stosowaniem leku a trwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednakże po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania terapeutycznych dawek oraz po przedawkowaniu.³²

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność, przepisując kwetiapinę pacjentom z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zaleca się również przy stosowaniu kwetiapiny jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W czasie badań klinicznych i po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych stanów należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ciężkie reakcje skórne

W związku z leczeniem kwetiapiną bardzo rzadko notowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP), rumień wielopostaciowy (EM) oraz wysypkę z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS).³⁵

SCAR często objawia się jednym lub kilkoma z następujących objawów: rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub związana z krostkami, złuszczające zapalenie skóry, gorączka, limfadenopatia oraz możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość z tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS pojawiły się w ciągu 6 tygodni. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne metody leczenia.³⁶

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu otępienia. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem zaobserwowano około 3-krotnie zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych po zastosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych. Mechanizm tego działania nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych i innych grup pacjentów. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.³⁸

Meta-analiza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi związanymi z otępieniem w porównaniu z placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo w tej samej grupie pacjentów (n=710, średni wiek: 83 lata, zakres: 56-99 lat), śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różnorodne i typowe dla tej populacji.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

W badaniu retrospektywnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z depresją wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów powyżej 65 roku życia. Związku tego nie obserwowano po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^{Zaburzenia połykania}

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagia). Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ryzykiem rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.⁴¹

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym ze skutkiem śmiertelnym, szczególnie u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka niedrożności, tj. przyjmujących jednocześnie leki zmniejszające motorykę jelit i/lub niezdolnych do zgłaszania objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne wdrożenie odpowiedniego leczenia.⁴²

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ pacjenci leczeni lekami przeciwpsychotycznymi często mają nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴³

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu, u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak zwiększone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe lub spożywanie alkoholu, choć nie wszystkie przypadki były związane z tymi czynnikami.⁴⁴

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak leczenie skojarzone było dobrze tolerowane. Dane wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania.⁴⁵

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom z historią uzależnienia od alkoholu lub leków.⁴⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Kwetina zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁷

Produkt Kwetina zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁸