Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Karbicombi

Produkt leczniczy Karbicombi zawierający kandesartan cyleksetylu i hydrochlorotiazyd wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na możliwe działania niepożądane wynikające z mechanizmu działania obu składników oraz ich interakcji. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli zastosowanie takiej terapii jest absolutnie konieczne, powinna ona odbywać się wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.²

Szczególnie istotne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z wrażliwymi nerkami można spodziewać się wystąpienia zaburzeń czynności nerek podczas leczenia produktem Karbicombi, podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron. Istnieje ograniczona liczba danych klinicznych dotyczących stosowania tego produktu u pacjentów po przeszczepie nerki.⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leki wpływające na układ RAA mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.⁵

Zmniejszona objętość krwi krążącej

U pacjentów z hipowolemią i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie. Dlatego nie zaleca się stosowania produktu Karbicombi przed wyrównaniem niedoboru sodu i/lub objętości krwi krążącej.⁶

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

W trakcie znieczulenia i/lub zabiegów chirurgicznych u pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane zahamowaniem układu RAA. Bardzo rzadko niedociśnienie to może być na tyle poważne, że może być konieczne dożylne podanie płynów i/lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze.⁷

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu tiazydów, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej bądź z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu.⁹

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu RAA, dlatego nie zaleca się stosowania produktu Karbicombi u tych pacjentów.¹⁰

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Konieczne jest przeprowadzanie okresowej kontroli stężenia elektrolitów w surowicy. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd będący składnikiem produktu Karbicombi, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak:¹¹

• Hiperkalcemia – tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować przemijające i niewielkie podwyższenie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹²
• Hipokaliemia – hydrochlorotiazyd zwiększa wydalanie potasu z moczem w sposób zależny od dawki, co może prowadzić do hipokaliemii. Działanie to wydaje się mniejsze przy jednoczesnym podawaniu z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z marskością wątroby, zwiększonym wydalaniem moczu, niewystarczającą podażą elektrolitów oraz u osób leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub ACTH.¹³
• Hiperkaliemia – kandesartan cyleksetylu może powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i/lub zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie produktu Karbicombi i inhibitorów ACE, aliskirenu, leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. soli sodowej heparyny, kotrimoksazolu) może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu gdy jest to klinicznie uzasadnione.¹⁴
• Hipomagnezemia – tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁵

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może spowodować szereg zaburzeń metabolicznych:¹⁶

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – może dojść do zmniejszenia tolerancji glukozy, co może wymagać dostosowania dawek leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Podczas leczenia tiazydami może dojść do ujawnienia cukrzycy utajonej.¹⁷
• Zaburzenia lipidowe – leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może wiązać się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i trójglicerydów. Dla dawek hydrochlorotiazydu zawartych w produkcie Karbicombi obserwowano jednak jedynie minimalne zaburzenia tego typu.¹⁸
• Hiperurykemia – tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy i mogą wywoływać napady dny moczanowej u predysponowanych pacjentów.¹⁹

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie leczenia. Jeżeli wznowienie terapii diuretykiem jest konieczne, zaleca się ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA.²⁰

Szczególne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne

U pacjentów, u których napięcie ścian naczyniowych i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu RAA (np. u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek), stosowanie leków wpływających na ten układ, w tym antagonistów receptora angiotensyny II, wiązało się z ciężkim niedociśnieniem tętniczym, azotemią, skąpomoczem lub rzadko z ciężką niewydolnością nerek.²¹

Podobnie jak w przypadku każdego innego leku przeciwnadciśnieniowego, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub miażdżycą naczyń mózgowych może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²²

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u każdego pacjenta, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Opisywano także przypadki nasilenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych.²³

Należy pamiętać, że inne leki przeciwnadciśnieniowe mogą nasilać działanie obniżające ciśnienie tętnicze produktu Karbicombi.²⁴

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Karbicombi zawiera laktozę w następujących ilościach:

• 8 mg + 12,5 mg: 73,06 mg laktozy
• 16 mg + 12,5 mg: 65,46 mg laktozy
• 32 mg + 12,5 mg: 142,79 mg laktozy
• 32 mg + 25 mg: 130,91 mg laktozy

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁵²⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II w okresie ciąży. Jeżeli kontynuacja leczenia nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać podawanie antagonistów receptora angiotensyny II i, jeśli to konieczne, wdrożyć alternatywne leczenie.²⁷

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększone ryzyko występowania nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁸

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:²⁹

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• Podejmowanie działań zapobiegawczych:
  • Ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
  • Stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku ekspozycji na słońce

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁰

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:³¹

• Duszność
• Gorączka
• Osłabiona czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić produkt Karbicombi i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.³²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i ich pochodne mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, co może prowadzić do ograniczenia pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia.³³

Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem może prowadzić do trwałej utraty widzenia. Podstawowym sposobem leczenia jest jak najszybsze odstawienie leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne rozważenie szybkiego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁴