Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Izotek

Produkt leczniczy Izotek (10 mg i 20 mg) zawiera izotretynoinę, która wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na poważne zagrożenia związane z jej działaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku przez personel medyczny oraz zalecenia dla pacjentów.¹

Działanie teratogenne i Program Zapobiegania Ciąży

Izotek jest lekiem o silnym działaniu teratogennym u ludzi, powodującym często występujące ciężkie i zagrażające życiu wady wrodzone. Z tego powodu jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania u kobiet w ciąży oraz kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione zostały wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży.²

Warunki Programu Zapobiegania Ciąży

Kobieta w wieku rozrodczym może przyjmować Izotek tylko pod warunkiem spełnienia następujących kryteriów:

• U pacjentki występuje ciężka postać trądziku (trądzik guzkowy, trądzik skupiony lub trądzik z ryzykiem powstawania trwałych blizn) oporna na odpowiednio przeprowadzone standardowe leczenie działającymi ogólnie lekami przeciwbakteryjnymi i lekami stosowanymi miejscowo.³
• Pacjentka została poddana ocenie możliwości zajścia w ciążę.⁴
• Pacjentka rozumie ryzyko działań teratogennych oraz konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji.⁵
• Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność stosowania skutecznej, nieprzerywanej antykoncepcji przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie trwania leczenia i przez 1 miesiąc po zakończeniu leczenia. Należy stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną (tzn. niezależną od użytkownika) metodę antykoncepcji lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika.⁶
• Przy wyborze metody antykoncepcji należy uwzględnić indywidualne uwarunkowania pacjentki, aby zapewnić jej zaangażowanie w stosowanie wybranych środków.⁷
• Nawet jeśli u pacjentki nie występuje miesiączka, musi ona przestrzegać wszystkich zaleceń w zakresie skutecznej antykoncepcji.⁸
• Pacjentka jest poinformowana o potencjalnych konsekwencjach zajścia w ciążę, jest ich świadoma i rozumie konieczność szybkiej konsultacji z lekarzem w razie ryzyka zajścia w ciążę lub podejrzenia, że jest w ciąży.⁹
• Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność regularnego poddawania się testom ciążowym przed leczeniem, w trakcie leczenia (optymalnie co miesiąc) oraz po 1 miesiącu od zakończenia leczenia.¹⁰
• Pacjentka poświadcza, że zrozumiała zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem izotretynoiny.¹¹

Warunki te dotyczą również kobiet, które nie są obecnie aktywne seksualnie, chyba że lekarz wystawiający receptę uzna, że istnieją jednoznaczne powody wskazujące, że nie ma ryzyka zajścia w ciążę.¹²

Obowiązki lekarza przepisującego Izotek

Lekarz przepisujący Izotek musi upewnić się, że:

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła ich zrozumienie.¹³
• Pacjentka rozumie konieczność konsekwentnego i prawidłowego stosowania antykoncepcji (co najmniej jednej wysoce skutecznej metody lub dwóch uzupełniających się metod) przez minimum miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i miesiąc po zakończeniu.¹⁴
• Uzyskano i udokumentowano ujemne wyniki testów ciążowych przed leczeniem, w trakcie leczenia i po 1 miesiącu od jego zakończenia.¹⁵

Postępowanie w przypadku ciąży

W przypadku zajścia w ciążę w trakcie leczenia izotretynoiną, leczenie musi być natychmiast przerwane, a pacjentkę należy skierować na badanie do odpowiedniego lekarza doświadczonego w badaniu teratogenności.¹⁶

Jeśli kobieta zajdzie w ciążę po zakończeniu leczenia, nadal istnieje wysokie ryzyko ciężkich i poważnych wad rozwojowych płodu. Ryzyko to utrzymuje się do czasu całkowitej eliminacji produktu, czyli do jednego miesiąca po zakończeniu leczenia.¹⁷

Zalecenia dotyczące antykoncepcji

Pacjentkom należy przekazać wyczerpujące informacje na temat zapobiegania ciąży i w razie potrzeby skierować po poradę antykoncepcyjną, jeśli nie stosują one skutecznej antykoncepcji.¹⁸

Jako minimum, pacjentki które mogą zajść w ciążę muszą stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (niezależną od użytkownika) lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika przez minimum miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i przez miesiąc po zakończeniu, nawet w przypadku całkowitego braku miesiączek.¹⁹

Testy ciążowe

Zgodnie z lokalną praktyką, zalecane jest przeprowadzanie nadzorowanych przez personel medyczny testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mlU/ml według następującego schematu:²⁰

Przed rozpoczęciem terapii:
Co najmniej miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko (optymalnie kilka dni) przed pierwszym przepisaniem leku należy przeprowadzić test ciążowy, który potwierdzi, że pacjentka nie jest w ciąży w momencie rozpoczęcia leczenia.²¹

Wizyty kontrolne:
Wizyty kontrolne należy przeprowadzać regularnie, optymalnie co miesiąc. Konieczność przeprowadzania comiesięcznych testów ciążowych należy ustalić zgodnie z lokalnymi praktykami, biorąc pod uwagę aktywność seksualną pacjentki, ostatnie cykle miesiączkowe (zaburzenia miesiączkowania, nieregularne miesiączkowanie lub całkowity brak miesiączek) oraz metodę antykoncepcji. Jeśli jest to wskazane, kontrolne testy ciążowe należy przeprowadzić w dniu wizyty lub w ciągu 3 dni przed wizytą, podczas której lekarz przepisze produkt leczniczy.²²

Zakończenie leczenia:
Miesiąc po zakończeniu leczenia należy wykonać końcowy test ciążowy.²³

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania produktu

Kobietom w wieku rozrodczym optymalnie należy przepisywać Izotek w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia. Najlepiej, aby wykonanie testu ciążowego, wypisanie recepty i jej realizacja nastąpiły tego samego dnia. Comiesięczne wizyty kontrolne zapewniają regularne przeprowadzanie testów ciążowych i monitorowanie stanu pacjentki.²⁴

Zalecenia dla pacjentów płci męskiej

Dostępne dane sugerują, że poziom ekspozycji matki na Izotek zawarty w spermie pacjentów leczonych tym produktem nie jest wystarczająco wysoki, aby był związany z działaniem teratogennym. Pacjenci płci męskiej powinni pamiętać, że nie wolno im dzielić się produktem leczniczym z żadną inną osobą, a szczególnie z kobietami.²⁵

Dodatkowe środki ostrożności

• Pacjentów należy pouczyć, aby nigdy nie przekazywali tego produktu leczniczego innej osobie i aby zwrócili wszystkie niezużyte kapsułki farmaceucie po zakończeniu leczenia.²⁶
• Pacjenci nie powinni być dawcami krwi w trakcie terapii i przez 1 miesiąc po zaprzestaniu przyjmowania izotretynoiny, z powodu potencjalnego zagrożenia dla płodu u pacjentki w ciąży otrzymującej transfuzję krwi.²⁷

Materiały edukacyjne

W celu zapobiegania ekspozycji płodu na działanie izotretynoiny, przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego udostępnia materiały edukacyjne dla lekarzy, farmaceutów i pacjentów. Materiały te zwiększają skuteczność ostrzeżeń o teratogenności izotretynoiny, dostarczają porad na temat antykoncepcji i informują o konieczności przeprowadzania testów ciążowych.²⁸

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, powinni otrzymać od lekarza wyczerpujące informacje na temat ryzyka teratogennego i rygorystycznych metod zapobiegania ciąży zawartych w Programie Zapobiegania Ciąży.²⁹

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych izotretynoiną zgłaszane były: depresja, nasilenie się depresji, lęk, skłonność do agresji, wahania nastroju, objawy psychotyczne oraz bardzo rzadko myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod względem objawów depresji i w razie konieczności kierowani na odpowiednie leczenie.³⁰

Należy podkreślić, że samo przerwanie podawania izotretynoiny może nie być wystarczające do złagodzenia tych objawów, dlatego konieczna może być dalsza ocena psychiatryczna lub psychologiczna. Uprzedzenie rodziny lub przyjaciół o możliwości wystąpienia takich objawów może być pomocne w rozpoznaniu pogorszenia się stanu zdrowia psychicznego.³¹

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Na początku leczenia Izotekiem może wystąpić zaostrzenie objawów trądziku, które zwykle ustępuje pomimo kontynuowania leczenia w ciągu 7-10 dni. W większości przypadków nie ma konieczności zmiany dawkowania.³²

Podczas terapii należy przestrzegać następujących zasad dotyczących ochrony skóry:

• Unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe. W razie konieczności stosować produkty zawierające filtry UV o dużej wartości współczynnika ochrony przed światłem (co najmniej SPF 15).³³
• Unikać agresywnej chemicznej dermabrazji oraz leczenia skóry laserem u pacjentów leczonych izotretynoiną oraz w okresie do 5-6 miesięcy po zakończeniu terapii, ze względu na ryzyko powstawania blizn o nietypowym umiejscowieniu oraz (rzadziej) pozapalnych przebarwień lub odbarwień w leczonych miejscach skóry.³⁴
• Co najmniej do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia zaniechać depilacji z użyciem wosku z uwagi na ryzyko nadmiernego złuszczenia skóry (zerwania naskórka).³⁵
• Unikać jednoczesnego stosowania izotretynoiny z podawanymi miejscowo lekami keratolitycznymi lub produktami złuszczającymi stosowanymi w leczeniu trądziku, ponieważ mogłoby wystąpić nadmierne podrażnienie skóry.³⁶
• Od początku leczenia stosować do nawilżenia skóry maść lub krem oraz balsam do ust, ponieważ izotretynoina powoduje wysuszenie skóry i ust.³⁷

Zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych związanych ze stosowaniem izotretynoiny, takie jak rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczno-rozpływna martwica naskórka. Reakcje te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych, które mogą wystąpić podczas leczenia. Pacjenci powinni być poinformowani o tych objawach, a w przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej, leczenie izotretynoiną powinno być przerwane.³⁸

Reakcje alergiczne

Podczas stosowania izotretynoiny mogą wystąpić różne typy reakcji alergicznych:

• Rzadko zgłaszano przypadki reakcji anafilaktycznych, w niektórych przypadkach po uprzednim miejscowym stosowaniu retynoidów.³⁹
• Nieczęsto zgłaszano skórne reakcje alergiczne.⁴⁰
• Zgłaszano ciężkie przypadki alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (zasinieniami i zaczerwienieniami ogniskowymi skóry) w obrębie kończyn oraz z innymi objawami niedotyczącymi skóry.⁴¹

W razie wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych należy przerwać leczenie i starannie obserwować pacjenta.⁴²

Zaburzenia oka

Stosowanie izotretynoiny może prowadzić do różnych zaburzeń okulistycznych:

• Suchość oczu, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia w ciemnościach i zapalenie rogówki – na ogół ustępują po przerwaniu stosowania izotretynoiny.⁴³
• Notowano przypadki suchości oka, która nie ustępowała po zakończeniu leczenia.⁴⁴
• Suchość spojówek można łagodzić stosując maść nawilżającą do oczu albo produkt zastępujący łzy.⁴⁵
• Może wystąpić nietolerancja na soczewki kontaktowe, co oznacza, że podczas leczenia pacjent musi nosić okulary.⁴⁶
• Zgłaszano ponadto osłabienie widzenia w ciemnościach, które u niektórych pacjentów pojawiało się nagle.⁴⁷

Pacjentów z zaburzeniami widzenia należy kierować do okulisty. Może być konieczne zaprzestanie leczenia izotretynoiną.⁴⁸

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Podczas stosowania izotretynoiny mogą wystąpić następujące zaburzenia:

• Bóle mięśni, bóle stawów oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy, szczególnie u pacjentów wykonujących intensywny wysiłek fizyczny. W niektórych przypadkach może to przebiegać z potencjalnie zagrażającym życiu rozpadem tkanki mięśniowej.⁴⁹
• Po kilkuletnim stosowaniu izotretynoiny w bardzo dużych dawkach w leczeniu zaburzeń rogowacenia obserwowano zmiany kostne, w tym przedwczesne zarastanie chrząstek nasadowych, przerost kości i zwapnienia w ścięgnach i więzadłach. Dawki, czas leczenia i dawki skumulowane w tej grupie pacjentów były znacznie większe niż w leczeniu trądziku.⁵⁰
• U pacjentów narażonych na izotretynoinę notowano zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. W celu odróżnienia zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych od innych przyczyn bólu pleców, u pacjentów z objawami klinicznymi tego zapalenia może być konieczna dalsza ocena obejmująca badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny. W przypadkach odnotowanych po wprowadzeniu produktu do obrotu, objawy związane z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych słabły po przerwaniu stosowania Izoteku i zastosowaniu odpowiedniego leczenia.⁵¹

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Zgłaszano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy czym część dotyczyła pacjentów przyjmujących jednocześnie tetracykliny. Objawy przedmiotowe i podmiotowe łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmują: ból głowy, nudności i wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci, u których pojawią się te objawy, muszą natychmiast zaprzestać leczenia izotretynoiną.⁵²

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych według następującego schematu:

• przed leczeniem
• po upływie 1 miesiąca po rozpoczęciu leczenia
• a następnie co 3 miesiące, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie⁵³

Zgłaszano przemijające i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie prawidłowych wartości i podczas leczenia powracały do stanu początkowego. Gdyby jednak doszło do utrzymującego się i klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie leczenia izotretynoiną.⁵⁴

Niewydolność nerek

Zaburzenia czynności nerek i niewydolność nerek nie mają wpływu na właściwości farmakokinetyczne izotretynoiny, dlatego lek można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaleca się jednak rozpoczynanie leczenia od mniejszej dawki i stopniowe zwiększanie jej do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta.⁵⁵

Metabolizm lipidów

Należy kontrolować stężenia lipidów w surowicy (na czczo) według następującego schematu:

• przed leczeniem
• po upływie 1 miesiąca po rozpoczęciu leczenia
• a następnie co 3 miesiące, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie⁵⁶

Zwiększone stężenia lipidów powracają na ogół do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu terapii oraz po zmianie diety. Stosowanie izotretynoiny wiązało się ze zwiększeniem stężeń triglicerydów w osoczu. Należy zaprzestać leczenia izotretynoiną, jeżeli nie udaje się osiągnąć odpowiedniego stężenia triglicerydów w osoczu lub kiedy występują objawy zapalenia trzustki.⁵⁷

Stężenia triglicerydów ponad 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą wystąpić w przebiegu ostrego zapalenia trzustki, które może prowadzić do zgonu.⁵⁸

Zaburzenia żołądka i jelit

Stosowanie izotretynoiny wiązało się z wystąpieniem zapalnych chorób jelit (w tym zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie. W razie wystąpienia ciężkiej biegunki (z krwią) należy natychmiast zaprzestać leczenia izotretynoiną.⁵⁹

Pacjenci z grupy dużego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłych, u alkoholików lub u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu lipidów, leczonych izotretynoiną, może być konieczne częstsze kontrolowanie stężeń lipidów i (lub) stężenia glukozy we krwi. Opisywano zwiększone stężenia glukozy we krwi na czczo oraz rozpoznano nowe przypadki cukrzycy w czasie leczenia izotretynoiną.⁶⁰