Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania HEVASCOL

Produkt HEVASCOL (480 mg I/ml, roztwór do wstrzykiwań) zawierający 1280 mg etiodowanego oleju w 1 ml wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania z uwagi na specyficzne ryzyko związane z jego podaniem. Pod żadnym pozorem nie wolno podawać produktu HEVASCOL dożylnie ani dokanałowo. Niezależnie od stosowanej dawki zawsze istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości. U pacjentów z istniejącym uprzednio obrzękiem limfatycznym należy dokładnie rozważyć zasadność zastosowania produktu ze względu na ryzyko zaostrzenia obrzęku.¹

Limfografia i ryzyko zatorowości płucnej

Podczas limfografii z zastosowaniem produktu HEVASCOL u większości pacjentów występuje zatorowość płucna spowodowana przejściowym blokowaniem kapilar płucnych przez część podanego środka. Objawy kliniczne takiej zatorowości występują rzadko, najczęściej natychmiast po podaniu, choć mogą pojawić się z opóźnieniem od kilku godzin do kilku dni i zazwyczaj mają przemijający charakter. W przypadku pacjentów z zaburzeniem czynności płuc, niewydolnością układu krążenia lub istniejącym uprzednio przeciążeniem prawego serca, szczególnie u osób w podeszłym wieku, należy odpowiednio dostosować dawkę lub całkowicie zrezygnować z badania.²

U pacjentów po chemioterapii lub radioterapii dawkę HEVASCOL należy zmniejszyć, ponieważ ich węzły chłonne mają znacząco zredukowaną objętość i mogą wychwycić jedynie niewielką ilość środka kontrastowego. Zaleca się zapewnienie kontroli radiologicznej lub radioskopowej podczas podawania wstrzyknięcia. Ryzyko naciekania płuc przez produkt można zminimalizować poprzez radiologiczne potwierdzenie prawidłowego wstrzyknięcia do przewodu chłonnego (a nie do żyły) oraz przerwanie badania w momencie, gdy środek kontrastowy dotrze do przewodu piersiowego lub gdy wykryta zostanie niedrożność przewodu chłonnego.³

Reakcje nadwrażliwości

Wszystkie jodowe środki kontrastowe, w tym HEVASCOL, mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości o różnym nasileniu – od łagodnych do ciężkich, zagrażających życiu. Reakcje te mogą mieć charakter alergiczny (określane jako reakcje anafilaktyczne w przypadku poważnego nasilenia) lub niealergiczny. Mogą wystąpić nagle, w ciągu 60 minut od podania, lub z opóźnieniem sięgającym nawet 7 dni. Należy pamiętać, że reakcje anafilaktyczne mogą pojawić się natychmiast po podaniu produktu i prowadzić do zgonu. Są one niezależne od dawki i mogą wystąpić już po pierwszym podaniu środka, a ich wystąpienie jest często nieprzewidywalne.⁴

Z uwagi na ryzyko wystąpienia poważnej reakcji, sprzęt do resuscytacji musi być zawsze natychmiast dostępny. Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiła reakcja po podaniu produktu HEVASCOL lub mają w wywiadzie nadwrażliwość na jod, znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia ponownej reakcji przy kolejnym podaniu produktu. Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z alergią lub astmą w wywiadzie.⁵

Wstrzyknięcie HEVASCOL może zaostrzyć objawy istniejącej astmy. W przypadku pacjentów z astmą niekontrolowaną przez leczenie, decyzja o zastosowaniu produktu wymaga dokładnego rozważenia stosunku ryzyka do potencjalnych korzyści.⁶

Wpływ na czynność tarczycy

Jodowe środki kontrastowe, w tym HEVASCOL, mogą wpływać na czynność tarczycy ze względu na zawartość wolnego jodu, co może prowadzić do nadczynności tarczycy u predysponowanych pacjentów. Zagrożeni są przede wszystkim pacjenci z utajoną nadczynnością tarczycy lub z czynnościową autonomią tarczycy. Zatrucie jodem (jodyzm) występuje częściej po zastosowaniu produktu HEVASCOL niż po podaniu rozpuszczalnych w wodzie organicznych związków jodu.⁷

Limfografia z użyciem HEVASCOL powoduje nasycenie tarczycy jodem na okres kilku miesięcy, dlatego wszelkie badania tarczycy powinny być wykonane przed badaniem radiologicznym. Po wstrzyknięciu jodowego środka kontrastowego, zwłaszcza u pacjentów z wolem lub zaburzeniami czynności tarczycy w wywiadzie, istnieje ryzyko wystąpienia epizodu nadczynności tarczycy lub wywołania niedoczynności tarczycy.⁸

Opisano przypadki zaburzeń czynności tarczycy płodu (w tym wola płodu) po narażeniu matki na produkt Lipiodol Ultra Fluide/produkt referencyjny (podany we wskazaniu do histerosalpingografii). Testy przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy należy wykonywać systematycznie po podaniu produktu noworodkom, a w szczególności wcześniakom. Powinny one obejmować oznaczenie TSH i ewentualnie wolnej T4 (fT4) po 7-10 dniach oraz 1 miesiąc po podaniu produktu.⁹

Pacjenci z grupy ryzyka powinni być dokładnie monitorowani przez endokrynologa po jakimkolwiek badaniu z użyciem jodowego środka kontrastowego. Po badaniu z użyciem HEVASCOL należy dokładnie ocenić czynność tarczycy w celu wykrycia ewentualnej rozwijającej się niedoczynności tarczycy, zwłaszcza u pacjentów z podkliniczną niedoczynnością tarczycy. Przed badaniem zaleca się oznaczenie stężenia TSH i fT4, aby zidentyfikować pacjentów zagrożonych wystąpieniem niedoczynności tarczycy.¹⁰

W przypadku stosowania produktu do histerosalpingografii u pacjentek z ryzykiem niedoczynności tarczycy, należy dokładnie monitorować czynność tarczycy przez kilka miesięcy. Należy zastosować możliwie najmniejszą dawkę HEVASCOL, aby zminimalizować ryzyko zaburzenia czynności tarczycy.¹¹

Histerosalpingografia i ryzyko zatorowości

Podczas histerosalpingografii istnieje ryzyko przedostania się produktu HEVASCOL do krwioobiegu, co może prowadzić do ciężkiej zatorowości mózgu lub płuc w ciągu godzin po zabiegu. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia przedostania się produktu HEVASCOL do krwioobiegu, należy natychmiast przerwać procedurę. Lekarz prowadzący powinien dokładnie monitorować pacjentkę pod kątem objawów zatorowości i określić właściwy plan dalszej opieki.¹²

Chemoembolizacja przeztętnicza

Chemoembolizacja przeztętnicza nie jest zalecana u pacjentów z:

• zdekompensowaną marskością wątroby (ocena w skali Childa-Pugha ≥8)
• zaawansowanym zaburzeniem czynności wątroby
• makroskopową inwazją nowotworu
• szerzeniem się nowotworu poza wątrobę

¹³

Śródtętniczy zabieg w obrębie wątroby może doprowadzić do nieodwracalnej niewydolności wątroby u pacjentów z poważnym zaburzeniem czynności wątroby lub u osób poddawanych wielokrotnym zabiegom w krótkich odstępach czasowych. Zwiększone ryzyko zgonu po zabiegu występuje w przypadku:

• zajęcia przez guz ponad 50% objętości wątroby
• stężenia bilirubiny powyżej 2 mg/dl
• stężenia dehydrogenazy mleczanowej powyżej 425 mg/dl
• aktywności aminotransferazy asparaginianowej powyżej 100 j.m./ml
• zdekompensowanej marskości wątroby

¹⁴

Należy dokładnie monitorować stan żylaków przełyku, ponieważ może dojść do ich pęknięcia bezpośrednio po zabiegu chemoembolizacji. W przypadku stwierdzenia ryzyka pęknięcia, należy przeprowadzić endoskopową skleroterapię lub podwiązanie przed zabiegiem chemoembolizacji przeztętniczej.¹⁵

Należy zapobiegać wystąpieniu niewydolności nerek wywołanej przez jodowe środki kontrastowe poprzez zapewnienie odpowiedniego nawodnienia przed i po zabiegu przeztętniczej chemoembolizacji raka wątrobowokomórkowego. Standardowo stosuje się również antybiotyki, aby zapobiec zakażeniu leczonego obszaru.¹⁶

Powikłania zatorowe i zakrzepowe

Niekontrolowane przedostanie się estrów etylowych jodowanych kwasów tłuszczowych z oleju makowego do układu tętniczo-żylnego może spowodować przemijające zablokowanie małych naczyń (zatorowość tłuszczowa) w różnych narządach. Objawy takiej zatorowości występują rzadko, zwykle natychmiast po podaniu, ale mogą pojawić się z opóźnieniem od kilku godzin do kilku dni i zazwyczaj mają charakter przemijający.¹⁷

Najczęściej zgłaszane lokalizacje zatorowości to:

• zatorowość płucna
• zatorowość mózgu (która może prowadzić do udaru niedokrwiennego mózgu)
• zatorowość w obrębie skóry (która może prowadzić do martwicy skóry)

¹⁸

Należy poinformować pacjentów o możliwych objawach zatorowości i zalecić im natychmiastowy kontakt z lekarzem lub zgłoszenie się do szpitala w przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów.¹⁹

Środki ostrożności podczas stosowania HEVASCOL

Zapobieganie i monitorowanie reakcji nadwrażliwości

Przed badaniem: Istotne jest zidentyfikowanie pacjentów z grupy ryzyka poprzez dokładne zebranie wywiadu. U pacjentów z największym ryzykiem wystąpienia reakcji nietolerancji (ze znaną nietolerancją środka kontrastowego w przeszłości) zaleca się zastosowanie premedykacji kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi (antagonistami H1). Należy jednak pamiętać, że leki te nie zapobiegają wystąpieniu ciężkiego lub zagrażającego życiu wstrząsu anafilaktycznego.²⁰

Podczas badania: Przez cały czas trwania procedury konieczne jest zapewnienie:

• stałego monitorowania medycznego
• zapewnienia dostępu żylnego

²¹

Po badaniu: Po podaniu środka kontrastowego pacjent musi pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 30 minut, ponieważ w tym czasie może wystąpić większość poważnych działań niepożądanych. Należy również poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia opóźnionych reakcji (do siedmiu dni po podaniu).²²

Środki ostrożności przy chemoembolizacji przeztętniczej

Jodowe środki kontrastowe mogą powodować przemijające pogorszenie czynności nerek lub zaostrzenie istniejącej uprzednio niewydolności nerek. Konieczne jest zastosowanie następujących środków zapobiegawczych:²³

1. Identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka, do której należą:
   • pacjenci odwodnieni
   • pacjenci z niewydolnością nerek
   • pacjenci z cukrzycą
   • pacjenci z ciężką niewydolnością serca
   • pacjenci z gammapatią monoklonalną (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenströma)
   • pacjenci z niewydolnością nerek po wcześniejszym podaniu jodowych środków kontrastowych
   • dzieci poniżej 1. roku życia
   • pacjenci w podeszłym wieku ze zmianami miażdżycowymi
2. Nawodnienie pacjenta przed i po badaniu.
3. Unikanie skojarzenia z lekami o działaniu nefrotoksycznym. Jeśli takie skojarzenie jest niezbędne, należy zwiększyć intensywność monitorowania laboratoryjnych parametrów czynności nerek.

²⁴

Do leków o działaniu nefrotoksycznym, których jednoczesnego stosowania należy unikać, należą przede wszystkim:

• antybiotyki aminoglikozydowe
• organiczne związki platyny
• metotreksat w dużych dawkach
• pentamidyna
• foskarnet
• leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir, walacyklowir, adefowir, cydofowir, tenofowir)
• wankomycyna
• amfoterycyna B
• leki immunosupresyjne (cyklosporyna, takrolimus)
• ifosfamid

²⁵

Należy zachować przerwę co najmniej 48 godzin pomiędzy kolejnymi badaniami lub interwencjami radiologicznymi wymagającymi wstrzyknięcia jodowych środków kontrastowych, lub odroczyć następne badania do czasu normalizacji czynności nerek do poziomu wyjściowego.²⁶

Specjalne środki ostrożności u pacjentów z cukrzycą leczonych metforminą

U chorych na cukrzycę leczonych metforminą konieczne jest monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy w celu wykrycia ewentualnej kwasicy mleczanowej. Należy zastosować następujące zasady:²⁷

²⁸

Przed rozpoczęciem zabiegu chemoembolizacji przeztętniczej należy ocenić współistniejące choroby układu krążenia i/lub płuc.²⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Wstrzyknięcie produktu HEVASCOL w przetoki wymaga maksymalnej ostrożności, aby uniknąć penetracji naczyń, ze względu na ryzyko zatorów tłuszczowych. Należy również zachować szczególną ostrożność, aby nie wstrzykiwać produktu w obszar krwawienia lub urazu.³⁰

W przypadku pacjentów z pierwotnym obrzękiem limfatycznym należy dokładnie rozważyć wskazania do zastosowania produktu HEVASCOL, ponieważ może on spowodować zaostrzenie obrzęku.³¹