Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fluticomb

Fluticomb jest produktem leczniczym zawierającym 25 mikrogramów salmeterolu (w postaci salmeterolu ksynafonianu) i 50, 125 lub 250 mikrogramów flutykazonu propionianu w każdej odmierzonej dawce. Stosowanie tego leku wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności oraz znajomości potencjalnych zagrożeń związanych z terapią.¹

Właściwe zastosowanie terapeutyczne

Fluticomb nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W takich przypadkach konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności posiadania przy sobie inhalatora stosowanego w łagodzeniu ostrych napadów astmy.²

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Fluticomb u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby.³

Monitorowanie efektów leczenia

W trakcie terapii mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjenta należy poinformować, że jeśli po rozpoczęciu stosowania produktu Fluticomb nastąpi pogorszenie objawów astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej.⁴

Zwiększone zapotrzebowanie na stosowanie doraźnego krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na zastosowanie takiego leku świadczy o pogorszeniu kontroli choroby; lekarz powinien zweryfikować leczenie takiego pacjenta.⁵

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej jest stanem mogącym stanowić zagrożenie życia, dlatego taki pacjent wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁶

Dostosowanie dawki i przerwanie leczenia

W przypadku uzyskania prawidłowej kontroli objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Fluticomb. Należy regularnie oceniać stan zdrowia pacjentów, u których zmniejszono dawkę tego leku. Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁷

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Fluticomb u pacjentów chorych na astmę ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę leku należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.⁸

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Podobnie jak w przypadku innych stosowanych wziewnie produktów leczniczych zawierających kortykosteroidy, połączenie salmeterolu i flutykazonu propionianu należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:⁹

• Przebytą lub czynną gruźlicą płuc
• Grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych

Jeśli jest to wskazane, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwinfekcyjne.¹⁰

Fluticomb należy stosować ostrożnie również u pacjentów z:¹¹

• Ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• Zaburzeniami rytmu serca
• Cukrzycą
• Nadczynnością tarczycy
• Nieleczoną hipokaliemią
• Skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych w surowicy

Potencjalne działania niepożądane wymagające uwagi

Połączenie salmeterolu i flutykazonu propionianu może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak: częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe i migotanie przedsionków oraz niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi, jeśli stosowany jest w dużych dawkach terapeutycznych.¹²

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹³

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli objawiający się nagle nasilającymi się świstami i dusznością bezpośrednio po przyjęciu leku. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast. Należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Fluticomb, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.¹⁴

Objawy związane z działaniem β₂-mimetyków

Odnotowane objawy niepożądane występujące podczas leczenia β₂-mimetykami, takie jak: drżenia, kołatanie serca i bóle głowy, były przemijające i ulegały złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.¹⁵

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹⁶

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁷

• Zespół Cushinga – charakterystyczny zespół objawów obejmujący zaokrąglenie twarzy, nadmierne owłosienie i przyrost masy ciała
• Cushingoidalne rysy twarzy – zmiana wyglądu twarzy przypominająca zespół Cushinga
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – zmniejszenie produkcji naturalnych kortykosteroidów
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – prowadzące do zwiększonego ryzyka złamań
• Zaćmę – zmętnienie soczewki oka powodujące pogorszenie widzenia
• Jaskrę – zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego mogące prowadzić do uszkodzenia nerwu wzrokowego
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania (dużo rzadziej), w tym:
  • Nadmierną aktywność psychoruchową
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresję
  • Agresję (szczególnie u dzieci)

Dlatego ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i dawkę kortykosteroidu wziewnego zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁸

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego były również opisywane w przypadku stosowania dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.¹⁹

Sytuacje, w których może wystąpić ostry przełom nadnerczowy, związane są z takimi stanami, jak:²⁰

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:²¹

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności, wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.²²

Wpływ stosowania komory inhalacyjnej na biodostępność ogólnoustrojową

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc, dlatego stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc. Należy wziąć to pod uwagę, gdyż może to doprowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²³

Badanie farmakokinetyki z pojedynczą dawką wykazało, że ekspozycja ogólnoustrojowa na salmeterol i flutykazonu propionian może być zwiększona aż dwukrotnie, przy zastosowaniu komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu z komorą Volumatic.²⁴

Postępowanie u pacjentów po leczeniu steroidami doustnymi

Korzyści z leczenia wziewnym flutykazonu propionianem obejmują zminimalizowanie zapotrzebowania na steroidy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres.²⁵

Dlatego pacjentów należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności, a czynność kory nadnerczy należy regularnie monitorować. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów.²⁶

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁷

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁸

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁹

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Dlatego też należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.³⁰

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:³¹

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Stosowanie leku Fluticomb u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych.³²

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić szczególnie podczas stosowania dużych dawek przez długi okres. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:³³

• Zespół Cushinga
• Cushingoidalne rysy twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Ostry przełom nadnerczowy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Dużo rzadziej, zespół objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym:
  • Nadmierną aktywność psychoruchową
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresję
  • Agresję

Należy rozważyć skierowanie dziecka do pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.³⁴

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³⁵

Przeciwwskazania do stosowania u pacjentów z POChP

Zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) w 3-letnim badaniu u pacjentów z POChP otrzymujących salmeterol w skojarzeniu z flutykazonu propionianem podawanych za pomocą inhalatora typu Dysk w porównaniu do tych, którzy otrzymywali placebo.³⁶

W 3-letnim badaniu POChP, niezależnie od sposobu leczenia, większe ryzyko zapalenia płuc występowało u pacjentów:³⁷

• Starszych
• Z niskim wskaźnikiem masy ciała, BMI (<25 kg/m² pc.)
• Z bardzo ciężką postacią choroby (FEV₁ <30% wartości należnej)

Należy szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie występuje u nich zapalenie płuc lub inne infekcje dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie tym produktem leczniczym.³⁸

Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Fluticomb aerozol do inhalacji u pacjentów z POChP i dlatego ten produkt leczniczy nie jest wskazany do stosowania w leczeniu pacjentów z POChP.³⁹