Specjalne ostrzeżenia
Fluticomb

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Fluticomb zawierający salmeterol (w postaci salmeterolu ksynafonianu) i flutykazonu propionian wymaga przestrzegania szeregu istotnych środków ostrożności, które zapewniają bezpieczeństwo pacjenta podczas terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności związanych ze stosowaniem tego leku.¹

Stosowanie w astmie oskrzelowej

Fluticomb nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W takich przypadkach należy stosować szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela. Pacjent podczas terapii Fluticombem powinien zawsze mieć przy sobie inhalator stosowany w łagodzeniu ostrych napadów astmy.²

Leczenie produktem Fluticomb nie powinno być rozpoczynane u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące czy ostre pogorszenie przebiegu choroby.³

Monitorowanie kontroli astmy

W trakcie leczenia produktem Fluticomb mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjenta należy poinformować, że jeśli po rozpoczęciu stosowania produktu nastąpi pogorszenie objawów astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej.⁴

Zwiększone zapotrzebowanie na stosowanie doraźne krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na zastosowanie takiego leku świadczy o pogorszeniu kontroli choroby; lekarz powinien wtedy zweryfikować schemat leczenia.⁵

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie życia, dlatego pacjent w takiej sytuacji wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takim przypadku należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁶

Dostosowanie dawkowania i przerwanie leczenia

Po uzyskaniu prawidłowej kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Fluticomb. Regularnej ocenie powinien podlegać stan zdrowia pacjentów, u których zmniejszono dawkę. Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁷

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Fluticomb u pacjentów chorych na astmę ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.⁸

Szczególne grupy pacjentów

Połączenie salmeterolu i flutykazonu propionianu należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. W przypadku wskazań należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.⁹

Zaburzenia sercowo-naczyniowe i metaboliczne

Połączenie salmeterolu i flutykazonu propionianu może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak:

• częstoskurcz nadkomorowy
• skurcze dodatkowe
• migotanie przedsionków
• niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi (przy dużych dawkach terapeutycznych)

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania tego produktu u pacjentów z:¹⁰

• ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• nieleczoną hipokaliemią
• skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych w surowicy

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi, co należy wziąć pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli objawiający się nagle nasilającymi się świstami i dusznością bezpośrednio po przyjęciu leku. Stan ten reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast. Należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Fluticomb, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.¹²

Działania niepożądane β₂-mimetyków

Odnotowane objawy niepożądane występujące podczas leczenia β₂-mimetykami, takie jak drżenia, kołatanie serca i bóle głowy, były przemijające i ulegały złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.¹³

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹⁴

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćmę
• jaskrę
• objawy psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej), takie jak: nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)

Z tego powodu ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i dawkę kortykosteroidu wziewnego zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁵

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki tych stanów były również opisywane w przypadku stosowania dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.¹⁶

Sytuacje, w których może wystąpić ostry przełom nadnerczowy, związane są z takimi stanami jak:

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁷

• utratę łaknienia
• bóle brzucha
• zmniejszenie masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności
• wymioty
• niedociśnienie tętnicze
• splątanie
• hipoglikemię
• drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹⁸

Stosowanie z komorą inhalacyjną

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc, dlatego stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc. Należy wziąć to pod uwagę, gdyż może to doprowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.¹⁹

Badanie farmakokinetyki z pojedynczą dawką wykazało, że ekspozycja ogólnoustrojowa na salmeterol i flutykazonu propionian może być zwiększona aż dwukrotnie przy zastosowaniu komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu z komorą Volumatic.²⁰

Pacjenci przechodzący z terapii doustnej na wziewną

Korzyści z leczenia wziewnym flutykazonu propionianem obejmują zminimalizowanie zapotrzebowania na steroidy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres.²¹

Dlatego tych pacjentów należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności, a czynność kory nadnerczy należy regularnie monitorować. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów.²²

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²³

Interakcje lekowe

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁴

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁵

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²⁶

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:²⁷

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych.²⁸

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić szczególnie podczas stosowania dużych dawek przez długi okres. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:²⁹

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• ostry przełom nadnerczowy
• spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• rzadziej, zespół objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym nadmierną aktywność psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję

Należy rozważyć skierowanie dziecka do pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.³⁰

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³¹