Specjalne ostrzeżenia
Flixodil Combo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Flixodil Combo

Produkt leczniczy Flixodil Combo zawierający salmeterol (w postaci ksynafonianu) i flutykazonu propionian wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania oraz środki ostrożności, które należy zachować podczas leczenia tym produktem leczniczym.¹

Stosowanie w nagłych przypadkach i zaostrzeniach choroby

Flixodil Combo nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W takich sytuacjach należy zastosować szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela. Należy poinformować pacjenta o konieczności posiadania przy sobie inhalatora stosowanego w łagodzeniu ostrych napadów astmy.²

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Flixodil Combo u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby.³ W trakcie leczenia mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjenta należy poinstruować, że w przypadku pogorszenia objawów astmy lub braku ich prawidłowej kontroli po rozpoczęciu stosowania produktu, powinien kontynuować leczenie i niezwłocznie zasięgnąć porady lekarskiej.⁴

Ocena kontroli astmy

Zwiększone zapotrzebowanie na stosowanie doraźne krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na zastosowanie takiego leku świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia przez lekarza.⁵

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. Stan pacjenta wymaga również oceny, jeśli dotychczasowa dawka produktu leczniczego nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy.⁶

Dostosowanie dawkowania

W przypadku uzyskania prawidłowej kontroli objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu leczniczego Flixodil Combo. Konieczna jest regularna ocena stanu zdrowia pacjentów, u których zmniejszono dawkę. Należy dążyć do stosowania najmniejszej skutecznej dawki produktu.⁷

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Flixodil Combo u pacjentów chorych na astmę ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.⁸

Stosowanie u pacjentów z chorobami współistniejącymi

Flixodil Combo należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. W razie potrzeby należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.⁹

Ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca (np. częstoskurczu nadkomorowego, skurczów dodatkowych, migotania przedsionków) oraz przemijającego zmniejszenia stężenia potasu w surowicy krwi przy stosowaniu dużych dawek terapeutycznych, produkt Flixodil Combo należy stosować ostrożnie u pacjentów z:¹⁰

• ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• nieleczoną hipokaliemią
• skłonnością do występowania małych stężeń jonów potasowych w surowicy

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi, co należy wziąć pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli objawiający się nagle nasilającymi się świstami i dusznością bezpośrednio po przyjęciu produktu. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast. W takim przypadku należy niezwłocznie przerwać podawanie produktu Flixodil Combo, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.¹²

Odnotowane objawy niepożądane występujące podczas leczenia β2-mimetykami, takie jak: drżenia mięśni, kołatanie serca i bóle głowy, były przemijające i ulegały złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.¹³

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹⁴

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁵

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćmę
• jaskrę
• rzadziej – objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym nadmierną aktywność psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci)

Ze względu na ryzyko działań ogólnoustrojowych ważne jest regularne ocenianie stanu pacjenta i zmniejszenie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁶

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego opisywano również przy stosowaniu dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.¹⁷

Sytuacje zwiększające ryzyko wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego obejmują:¹⁸

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁹

• utratę łaknienia
• bóle brzucha
• zmniejszenie masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności
• wymioty
• niedociśnienie tętnicze
• splątanie
• hipoglikemię
• drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.²⁰

Stosowanie z komorami inhalacyjnymi

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia działań ogólnoustrojowych.²¹

Dostępne dane wskazują na wzrost ekspozycji ogólnoustrojowej w przypadku stosowania komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu do komory Volumatic.²²

Zmiana leczenia ze steroidów doustnych na wziewne

Korzyści z leczenia flutykazonu propionianem obejmują zminimalizowanie zapotrzebowania na sterydy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propioniatem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres.²³

Dlatego pacjentów należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności, a czynność kory nadnerczy regularnie monitorować. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów.²⁴

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁵

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów. Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu.²⁶

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁷

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²⁸

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:²⁹

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Stosowanie u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych.³⁰

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli są one stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Możliwe działania ogólnoustrojowe u dzieci i młodzieży obejmują:³¹

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• ostry przełom nadnerczowy
• spowolnienie wzrostu
• rzadziej – zespół objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja

Należy rozważyć skierowanie dziecka lub nastolatka do pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.³²

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³³

Stosowanie u pacjentów z POChP

Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu leczniczego Flixodil Combo aerozol do inhalacji u pacjentów z POChP, dlatego ten produkt leczniczy nie jest wskazany do stosowania w leczeniu pacjentów z tą chorobą.³⁴

Zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) w 3-letnim badaniu u pacjentów z POChP otrzymujących salmeterol w skojarzeniu z flutykazonu propionianem podawanych za pomocą inhalatora Dysk w porównaniu do tych, którzy otrzymywali placebo.³⁵

W 3-letnim badaniu POChP, niezależnie od sposobu leczenia, większe ryzyko zapalenia płuc występowało u pacjentów:<sup data-drug="Flixodil Combo" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W 3-letnim badaniu POChP, niezależnie od sposobu leczenia, większe ryzyko zapalenia płuc występowało u pacjentów starszych, z niskim wskaźnikiem masy ciała, BMI (<25 kg/m2 pc.) i bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 36

• starszych
• z niskim wskaźnikiem masy ciała, BMI (<25 kg/m2 pc.)
• z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 <30% wartości należnej)

Należy szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie występuje u nich zapalenie płuc lub inne infekcje dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie tym produktem leczniczym.³⁷