Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Entecavir Polpharma

Przy stosowaniu leku Entecavir Polpharma należy zachować szczególną ostrożność w określonych sytuacjach klinicznych oraz monitorować pacjentów pod kątem potencjalnych zagrożeń. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności podczas terapii tym lekiem¹.

Niewydolność nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zalecana jest modyfikacja dawkowania entekawiru. Rekomendowane zmiany dawkowania opracowano na podstawie ekstrapolacji ograniczonej liczby danych, dlatego ich bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały w pełni potwierdzone w badaniach klinicznych. Z tego powodu odpowiedź wirusologiczna u tych pacjentów powinna być ściśle monitorowana².

Zaostrzenia zapalenia wątroby

W przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B często występują spontaniczne zaostrzenia, charakteryzujące się przejściowym wzrostem aktywności AlAT w surowicy. Po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego u niektórych pacjentów można zaobserwować wzrost aktywności AlAT przy jednoczesnym zmniejszeniu miana DNA HBV. U osób leczonych entekawirem takie zaostrzenia występują średnio po 4-5 tygodniach terapii³.

U pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby wzrostowi aktywności AlAT zwykle nie towarzyszy wzrost stężenia bilirubiny ani dekompensacja czynności wątroby. Jednakże u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby lub marskością ryzyko wystąpienia dekompensacji czynności wątroby w następstwie zaostrzenia zapalenia wątroby jest znacznie większe, dlatego wymagają oni ścisłej obserwacji⁴.

Zaostrzenia po zakończeniu leczenia

Ostre nasilenie wirusowego zapalenia wątroby typu B obserwowano także u pacjentów, którzy przerwali leczenie. Zaostrzenia po zakończeniu leczenia są zwykle związane ze wzrostem miana DNA HBV i w większości przypadków mają charakter samoograniczający się. Opisywano jednak ciężkie przypadki zaostrzeń, które kończyły się zgonem⁵.

U pacjentów nieleczonych wcześniej analogami nukleozydów, zaostrzenia występowały średnio po 23-24 tygodniach od zakończenia leczenia. Dotyczyły one głównie pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg. Przez co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia należy regularnie monitorować stan kliniczny pacjenta oraz wyniki badań laboratoryjnych. W razie konieczności należy rozważyć ponowne wprowadzenie terapii przeciwwirusowej⁶.

Pacjenci z niewyrównaną czynnością wątroby

U pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby, szczególnie w stopniu C według klasyfikacji Child-Turcotte-Pugh (CTP), częściej obserwuje się ciężkie zdarzenia niepożądane związane z funkcją wątroby niż u pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby. Ta grupa pacjentów jest także narażona na większe ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz specyficznych nerkowych zdarzeń niepożądanych, takich jak zespół wątrobowo-nerkowy. Z tego względu konieczne jest dokładne monitorowanie stanu klinicznego i parametrów laboratoryjnych u tych pacjentów⁷.

Kwasica mleczanowa i ciężka hepatomegalia ze stłuszczeniem wątroby

Podczas stosowania analogów nukleozydów obserwowano przypadki kwasicy mleczanowej (bez niedotlenienia krwi), czasami kończące się zgonem, zazwyczaj w połączeniu z ciężką hepatomegalią i stłuszczeniem wątroby. Ponieważ entekawir ma strukturę zbliżoną do analogów nukleozydów, takiego ryzyka nie można wykluczyć⁸.

Należy przerwać leczenie analogami nukleozydów w przypadku wystąpienia:

• gwałtownego zwiększenia aktywności aminotransferaz
• postępującego powiększenia wątroby
• kwasicy metabolicznej (mleczanowej) o nieznanej etiologii⁹

Łagodne objawy pokarmowe, takie jak nudności, wymioty i ból brzucha mogą wskazywać na rozwój kwasicy mleczanowej. W ciężkich przypadkach, mogących prowadzić do zgonu, obserwowano zapalenie trzustki, niewydolność wątroby lub stłuszczenie wątroby, niewydolność nerek oraz podwyższone stężenie mleczanów w surowicy¹⁰.

Szczególną ostrożność należy zachować przy przepisywaniu analogów nukleozydów pacjentom z czynnikami ryzyka, do których należą:

• otyłość
• powiększenie wątroby
• zapalenie wątroby
• inne znane czynniki ryzyka chorób wątroby¹¹

W celu rozróżnienia między wzrostem aktywności aminotransferaz związanym z odpowiedzią na leczenie a potencjalnym wzrostem związanym z kwasicą mleczanową, lekarz powinien upewnić się, że wraz ze zmianami AlAT następuje poprawa innych parametrów laboratoryjnych przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B¹².

Oporność oraz szczególne środki ostrożności u pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną

Mutacje polimerazy wirusa HBV, kodujące substytucje warunkujące oporność na lamiwudynę, mogą prowadzić do pojawienia się wtórnych substytucji, w tym tych związanych z opornością na entekawir (ETVr). U niewielkiego odsetka pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną, substytucje warunkujące ETVr w miejscach rtT184, rtS202 lub rtM250 mogą występować jeszcze przed rozpoczęciem terapii entekawirem¹³.

U pacjentów ze szczepami HBV opornymi na lamiwudynę istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju oporności na podawany później entekawir niż u pacjentów bez oporności na lamiwudynę. Skumulowane prawdopodobieństwo wystąpienia oporności genotypowej na entekawir u pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną wynosi:

U pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną należy często monitorować odpowiedź wirusologiczną oraz wykonywać odpowiednie testy oporności. U pacjentów z niepełną odpowiedzią wirusologiczną po 24 tygodniach leczenia entekawirem należy rozważyć modyfikację terapii¹⁴.

Podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z udokumentowaną historią zakażenia szczepami HBV opornymi na lamiwudynę, należy rozważyć skojarzone podawanie entekawiru z innym lekiem przeciwwirusowym (który nie wykazuje oporności krzyżowej z lamiwudyną i entekawirem) zamiast stosowania entekawiru w monoterapii¹⁵.

Wcześniejsza oporność wirusa zapalenia wątroby typu B na lamiwudynę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstania oporności na entekawir, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby. U pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby przełom wirusologiczny może prowadzić do poważnych powikłań podstawowej choroby wątroby. Z tego powodu u pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby i zakażeniem opornym na lamiwudynę wirusem zapalenia wątroby typu B, należy rozważyć terapię skojarzoną entekawirem z innym lekiem przeciwwirusowym (bez oporności krzyżowej z lamiwudyną i entekawirem), zamiast monoterapii entekawirem¹⁶.

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży z początkowym mianem DNA HBV ≥ 8,0 log₁₀ j.m./ml zaobserwowano mniejszy odsetek odpowiedzi wirusologicznej (DNA HBV < 50 j.m./ml). U tych pacjentów entekawir należy stosować wyłącznie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko (np. ryzyko rozwoju oporności). Ponieważ u niektórych dzieci i młodzieży może być konieczne długotrwałe, a nawet dożywotnie leczenie przewlekłego aktywnego wirusowego zapalenia wątroby typu B, należy dokładnie rozważyć wpływ entekawiru na przyszłe możliwości terapeutyczne¹⁷.

Biorcy przeszczepów wątroby

U pacjentów po przeszczepieniu wątroby, otrzymujących cyklosporynę lub takrolimus, należy dokładnie monitorować czynność nerek zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i w trakcie terapii entekawirem¹⁸.

Równoczesne zakażenia innymi wirusami

Brak jest danych dotyczących skuteczności entekawiru u pacjentów z równoczesnym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C lub D¹⁹.

Pacjenci z koinfekcją HIV/HBV

Entekawiru nie badano u pacjentów z równoczesnym zakażeniem HIV i HBV, którzy nie otrzymywali skutecznej terapii przeciwko HIV. Zaobserwowano wystąpienie oporności HIV w przypadkach stosowania entekawiru u pacjentów z zakażeniem HIV, którzy nie otrzymywali wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HAART). Z tego powodu nie należy podawać entekawiru pacjentom z równoczesnym zakażeniem HIV i HBV, którzy nie są leczeni według schematu HAART. Entekawiru nie badano w leczeniu zakażenia HIV i nie zaleca się jego stosowania w tym wskazaniu²⁰.

Entekawir przebadano u 68 dorosłych pacjentów z równoczesnym zakażeniem HIV i HBV, którzy otrzymywali schemat HAART zawierający lamiwudynę. Brak jest jednak danych na temat skuteczności entekawiru u pacjentów bez HBeAg z równoczesnym zakażeniem wirusem HIV. Ograniczone są również dane dotyczące pacjentów z równoczesnym zakażeniem HIV, u których liczba komórek CD4 jest niska (< 200 komórek/mm³)²¹.

Informacje ogólne

Należy poinformować pacjentów, że nie wykazano, aby leczenie entekawirem zmniejszało ryzyko przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B na inne osoby. Dlatego nadal należy zachowywać odpowiednie środki ostrożności²².

Nietolerancja laktozy

Produkt Entecavir Polpharma zawiera laktozę:

• Entecavir Polpharma 0,5 mg – każda tabletka zawiera 120,97 mg laktozy
• Entecavir Polpharma 1 mg – każda tabletka zawiera 241,94 mg laktozy

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy²³.