Specjalne ostrzeżenia
Duexon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Duexon

Produkt leczniczy Duexon, zawierający salmeterol (w postaci salmeterolu ksynafonianu) oraz flutykazonu propionian, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania. Niniejsze opracowanie zawiera szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Stosowanie w ostrych objawach astmy

Duexon nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy, które wymagają zastosowania szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Należy poinformować pacjentów, aby zawsze mieli przy sobie inhalator ratunkowy do stosowania w przypadku ostrych napadów astmy. Nie należy rozpoczynać stosowania produktu w okresie zaostrzenia astmy lub w przypadku wyraźnego pogorszenia czy ostrego nasilenia objawów choroby.²

Kontrola objawów astmy podczas leczenia

W trakcie leczenia produktem Duexon mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjenta należy poinformować, że jeśli po rozpoczęciu stosowania produktu wystąpi pogorszenie objawów lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, należy kontynuować leczenie i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.³

Zwiększone zapotrzebowanie na doraźne stosowanie leków rozszerzających oskrzela (krótko działających) lub słabsza odpowiedź na leczenie doraźne są wskaźnikami pogorszenia kontroli choroby i wymagają weryfikacji schematu leczenia przez lekarza.⁴

Szczególnej uwagi wymaga nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy, które jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. W takiej sytuacji pacjent wymaga pilnej konsultacji lekarskiej, należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. Ocena stanu pacjenta jest również konieczna, jeżeli dotychczas stosowana dawka produktu nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy.⁵

Modyfikacja dawkowania produktu Duexon

Jeśli uzyskano prawidłową kontrolę objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki produktu Duexon. Podczas redukcji dawki konieczne jest regularne monitorowanie stanu zdrowia pacjenta. Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁶

Nie należy nagle przerywać stosowania produktu u pacjentów z astmą, ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu Duexon należy stopniowo zmniejszać pod kontrolą lekarza.⁷

Stosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Należy zachować ostrożność stosując produkt Duexon u pacjentów z:⁸

• Przebytą lub czynną gruźlicą płuc
• Zakażeniami grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych
• Ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• Zaburzeniami rytmu serca
• Cukrzycą
• Nadczynnością tarczycy
• Nieleczoną hipokaliemią lub skłonnością do występowania niskiego stężenia jonów potasowych w surowicy

W razie wskazań u pacjentów z zakażeniami dróg oddechowych należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.⁹

Potencjalne działania niepożądane kardiologiczne i metaboliczne

W rzadkich przypadkach produkt Duexon może powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak:¹⁰

• Częstoskurcz nadkomorowy
• Skurcze dodatkowe
• Migotanie przedsionków

Może również wystąpić łagodne i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi, szczególnie podczas stosowania dużych dawek.¹¹

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Ten fakt należy uwzględnić przepisując produkt pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹²

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych produktów leczniczych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się jako nagle nasilające się świsty i duszność po przyjęciu dawki. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające leki rozszerzające oskrzela i należy natychmiast podjąć jego leczenie. Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Duexon, przeprowadzić ocenę stanu pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.¹³

Objawy niepożądane związane z beta2-mimetykami

Odnotowane objawy niepożądane występujące podczas leczenia beta2-mimetykami, takie jak: drżenia mięśni, kołatanie serca i bóle głowy, są zazwyczaj przemijające i ulegają złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.¹⁴

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹⁵

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁶

• Zespół Cushinga – zespół objawów związany z nadmiarem kortyzolu
• Cushingoidalne rysy twarzy – charakterystyczne zmiany w wyglądzie twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – upośledzenie produkcji hormonów nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – prowadzące do osteoporozy
• Zaćma – zmętnienie soczewki oka
• Jaskra – choroba związana ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej), w tym:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Z uwagi na powyższe zagrożenia, ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i dawkę kortykosteroidu wziewnego zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁷

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe podawanie pacjentom dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Opisywano również bardzo rzadkie przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego w przypadku stosowania flutykazonu propionianu w zakresie dawek od 500 do 1000 mikrogramów/dobę.¹⁸

Sytuacje, które potencjalnie mogą doprowadzić do wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego, obejmują:¹⁹

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Jakiekolwiek gwałtowne zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:²⁰

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.²¹

Stosowanie z komorami inhalacyjnymi

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Ponieważ używanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, należy brać pod uwagę, że może to doprowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²²

Dostępne są ograniczone dane wskazujące na wzrost ekspozycji ogólnoustrojowej w przypadku stosowania komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu do komory Volumatic.²³

Pacjenci wcześniej leczeni steroidami doustnymi

Korzyści ze stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej obejmują zminimalizowane zapotrzebowanie na steroidy doustne. U pacjentów, u których wcześniej stosowane steroidy doustne zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, może nadal występować ryzyko niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres czasu.²⁴

Dlatego lecząc tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i regularnie monitorować czynność kory nadnerczy. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których konieczne było doraźne stosowanie dużych dawek kortykosteroidów.²⁵

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem oraz rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna, w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁶

Ważne interakcje lekowe

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać ich jednoczesnego stosowania, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁷

Stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A wiąże się z większym ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁸

Ketokonazol i inne silne inhibitory CYP3A4 mogą znamiennie zwiększać ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²⁹

Zwiększone ryzyko infekcji dolnych dróg oddechowych

Zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) w 3-letnim badaniu u pacjentów z POChP otrzymujących salmeterol w skojarzeniu z flutykazonu propionianem podawanych za pomocą inhalatora Dysk w porównaniu do tych, którzy otrzymywali placebo.³⁰

W 3-letnim badaniu POChP, niezależnie od sposobu leczenia, większe ryzyko zapalenia płuc występowało u pacjentów:<sup data-drug="Duexon" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W 3-letnim badaniu POChP, niezależnie od sposobu leczenia, większe ryzyko zapalenia płuc występowało u pacjentów starszych, z niskim wskaźnikiem masy ciała, BMI (<25 kg/m² pc.) i bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 31

• Starszych
• Z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI <25 kg/m² pc.)
• Z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 <30% wartości należnej)

Należy szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie występuje u nich zapalenie płuc lub inne infekcje dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie produktem Duexon.³²

Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Duexon aerozol do inhalacji u pacjentów z POChP i dlatego produkt ten nie jest wskazany do stosowania w leczeniu pacjentów z POChP.³³

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:³⁴

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat, przyjmująca duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów/dobę) są szczególnie zagrożone ryzykiem wystąpienia działań ogólnoustrojowych.³⁵

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli są one stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:³⁶

• Zespół Cushinga
• Cechy cushingoidalne
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Ostry przełom nadnerczowy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Rzadziej, szereg objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym:
  • Nadmierna aktywność psychomotoryczna
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja

Należy rozważyć skierowanie dziecka lub nastolatka do lekarza pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.³⁷

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego stosowania wziewnego kortykosteroidu regularnie kontrolować wzrost dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³⁸