Specjalne ostrzeżenia
Dipperam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Dipperam

Produkt leczniczy Dipperam, zawierający jako substancje czynne amlodypinę (pochodna dihydropirydyny) oraz walsartan (antagonista receptora angiotensyny II), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami oraz w specyficznych sytuacjach klinicznych.¹

Ciąża i planowanie ciąży

Stosowanie produktu Dipperam podczas ciąży jest przeciwwskazane ze względu na zawartość walsartanu (antagonista receptora angiotensyny II). U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać podawanie produktu Dipperam i rozpocząć alternatywne leczenie.²

Zaburzenia gospodarki elektrolitowej i stan nawodnienia

U pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, szczególnie u osób z pobudzeniem układu renina-angiotensyna (np. pacjenci przyjmujący duże dawki leków moczopędnych), może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. W badaniach kontrolowanych placebo, znaczne niedociśnienie tętnicze obserwowano u 0,4% pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem leczonych produktem złożonym zawierającym amlodypinę i walsartan.³

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Dipperam zaleca się:

• Wyrównanie niedoborów sodu i wody w organizmie pacjenta
• Zapewnienie ścisłego nadzoru medycznego na początku leczenia⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas stosowania produktu Dipperam, należy:

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. W razie konieczności podać fizjologiczny roztwór sodu chlorku w infuzji dożylnej
3. Kontynuować leczenie po ustabilizowaniu ciśnienia krwi⁵

Ryzyko hiperkaliemii

Podczas stosowania produktu Dipperam należy zachować szczególną ostrożność i często kontrolować stężenie potasu, zwłaszcza przy jednoczesnym przyjmowaniu:

• Suplementów potasu
• Leków moczopędnych oszczędzających potas
• Zamienników soli kuchennej zawierających potas
• Innych produktów leczniczych mogących zwiększać stężenie potasu (np. heparyny)⁶

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie produktu Dipperam u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej wymaga szczególnej ostrożności. Dotyczy to zarówno jednostronnego, jak i obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej oraz zwężenia tętnicy jedynej czynnej nerki. W tych przypadkach istnieje ryzyko zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.⁷

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR >30 ml/min/1,73 m²) nie jest konieczna modyfikacja dawkowania produktu Dipperam. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.^{30 ml/min/1,73 m2) nie jest konieczna modyfikacja dawkowania produktu leczniczego Dipperam. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.”>8}

Dotychczas brak doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania produktu złożonego zawierającego amlodypinę i walsartan u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Dipperam u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wymaga szczególnej uwagi z następujących powodów:

• Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią
• U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone¹⁰

Należy zachować szczególną ostrożność podając Dipperam pacjentom z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby lub zaburzeniami drożności dróg żółciowych. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Nie należy stosować produktu Dipperam u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, ponieważ na czynność układu renina-angiotensyna u tych pacjentów ma wpływ choroba podstawowa, a walsartan jako antagonista angiotensyny II nie będzie skuteczny.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym:

• Obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych
• Obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka¹³

U niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy wystąpił wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE. Jeśli u pacjenta wystąpi obrzęk naczynioruchowy, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Dipperam i nigdy nie stosować go ponownie.¹⁴

Niewydolność serca i stan po zawale mięśnia sercowego

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny może prowadzić do:

• Oligorii (zmniejszonego wydzielania moczu)
• Postępującej azotemii (wzrostu stężenia związków azotowych we krwi)
• W rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu¹⁵

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) dotyczącym stosowania amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca klasy III i IV wg NYHA o etiologii innej niż niedokrwienna, w grupie otrzymującej amlodypinę częściej obserwowano obrzęk płuc, chociaż nie stwierdzono istotnych różnic w częstości zaostrzenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.¹⁶

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.¹⁷

Ocena stanu pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze uwzględniać ocenę czynności nerek.¹⁸

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Tak jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub zastawki aorty (poza zwężeniem dużego stopnia, co stanowi przeciwwskazanie).¹⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dowiedziono, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• Niedociśnienia tętniczego
• Hiperkaliemii
• Pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)²⁰

Dlatego nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA przez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.²¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta powinny być ściśle monitorowane, w tym:

• Czynność nerek
• Stężenie elektrolitów
• Ciśnienie krwi²²

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²³

Ograniczenia dotyczące danych klinicznych

Produkt złożony zawierający amlodypinę i walsartan nie był badany w żadnej innej grupie pacjentów, poza pacjentami z nadciśnieniem.²⁴

Stosowanie w przełomie nadciśnieniowym

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁵