Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Diphereline SR 22,5 mg

Produkt leczniczy Diphereline SR 22,5 mg, zawierający 22,5 mg tryptoreliny w postaci embonianu, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia i efekty uboczne. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku oraz zalecanych środków ostrożności, które powinny być uwzględnione podczas terapii.¹

Droga podania i ograniczenia stosowania

Należy podkreślić, że bezpieczeństwo i skuteczność produktu Diphereline SR 22,5 mg zostały określone wyłącznie dla podawania drogą domięśniową. Nie zaleca się podawania produktu leczniczego drogą podskórną. U pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty) należy zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania iniekcji domięśniowej ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia krwiaka w miejscu podania.²

Wpływ na gęstość mineralną kości

Stosowanie agonistów GnRH, w tym tryptoreliny, może prowadzić do zmniejszenia gęstości mineralnej kości. Wstępne dane wskazują, że u mężczyzn jednoczesne stosowanie bisfosfonianów z agonistą GnRH może ograniczyć utratę gęstości mineralnej kości. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka osteoporozy, takimi jak:

• Przewlekłe nadużywanie alkoholu – prowadzi do zaburzeń metabolizmu wapnia i zwiększa ryzyko utraty masy kostnej
• Palenie tytoniu – negatywnie wpływa na metabolizm kostny i przyspiesza utratę masy kostnej
• Długoterminowa terapia lekami zmniejszającymi gęstość mineralną kości (np. leki przeciwdrgawkowe lub kortykosteroidy) – powoduje przyspieszony katabolizm tkanki kostnej
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku osteoporozy – wskazuje na genetyczne predyspozycje do zaburzeń metabolizmu kostnego
• Niedożywienie – prowadzi do niedoborów składników mineralnych niezbędnych do prawidłowej mineralizacji kości

Długotrwałe pozbawienie androgenów poprzez podawanie analogów GnRH jest związane ze zwiększonym ryzykiem utraty masy kostnej i może prowadzić do rozwoju osteoporozy oraz zwiększać ryzyko złamań kości.³

Wpływ na przysadkę mózgową

W rzadkich przypadkach leczenie agonistami GnRH może ujawnić obecność wcześniej niewykrytego gruczolaka wywodzącego się z komórek gonadotropowych przysadki. U pacjentów takich może wystąpić udar przysadki, objawiający się charakterystycznymi objawami:

• Nagły, silny ból głowy – często o bardzo dużym nasileniu
• Wymioty – związane z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
• Zaburzenia widzenia – mogące obejmować ograniczenie pola widzenia, podwójne widzenie
• Oftalmoplegia – porażenie mięśni gałki ocznej ograniczające ruchy oczu

Podawanie tryptoreliny w dawkach terapeutycznych powoduje supresję osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej. Należy pamiętać, że badania diagnostyczne gonadalnej czynności przysadki prowadzone w trakcie leczenia lub po zakończeniu leczenia analogami GnRH mogą dawać błędne wyniki. Prawidłowa czynność tej osi zwykle powraca po zakończeniu leczenia.⁴

Ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych

Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia epizodu depresyjnego u pacjentów leczonych agonistami hormonu uwalniającego gonadotropinę, takimi jak tryptorelina. W niektórych przypadkach może dojść do rozwoju ciężkiej depresji. Pacjentów należy odpowiednio poinformować o tym zagrożeniu i wdrożyć odpowiednie leczenie w zależności od występujących objawów. Pacjenci z depresją w wywiadzie powinni być ściśle kontrolowani podczas terapii, z regularnymi wizytami monitorującymi stan psychiczny.⁵

Specyficzne ostrzeżenia dotyczące leczenia raka gruczołu krokowego

Zjawisko gwałtownego zaostrzenia (flare-up) w początkowym okresie leczenia

W pierwszej fazie leczenia tryptoreliną, podobnie jak w przypadku innych analogów GnRH, może dojść do przemijającego zwiększenia stężenia testosteronu w surowicy krwi. Wskutek tego w ciągu pierwszych tygodni leczenia u niektórych pacjentów może czasowo dochodzić do nasilenia objawów i dolegliwości związanych z rakiem gruczołu krokowego. W trakcie początkowej fazy leczenia należy rozważyć dodatkowe podawanie odpowiedniego leku antyandrogennego w celu przeciwdziałania początkowemu wzrostowi poziomu testosteronu oraz nasileniu się objawów klinicznych.⁶

U niedużej liczby pacjentów może wystąpić przejściowe nasilenie przedmiotowych i podmiotowych objawów raka prostaty (gwałtowne zaostrzenie choroby nowotworowej) oraz przemijające nasilenie bólów związanych z chorobą nowotworową (bóle wywołane przez przerzuty nowotworowe), które mogą wymagać odpowiedniego leczenia objawowego.⁷

Ryzyko kompresji rdzenia kręgowego i niedrożności cewki moczowej

Podobnie jak w przypadku innych analogów GnRH, podczas leczenia tryptoreliną obserwowano izolowane przypadki kompresji rdzenia kręgowego lub niedrożności cewki moczowej. W przypadku wystąpienia ucisku rdzenia kręgowego lub rozwoju niewydolności nerek należy wdrożyć standardowe leczenie tych powikłań, a w skrajnych przypadkach rozważyć wykonanie pilnej orchidektomii (kastracji chirurgicznej).

Zaleca się staranne monitorowanie pacjenta w trakcie pierwszych tygodni leczenia, szczególnie w następujących przypadkach:

• Pacjenci z przerzutami do kręgosłupa – ze względu na ryzyko kompresji rdzenia kręgowego
• Pacjenci z zaburzeniami drożności dróg moczowych – ze względu na ryzyko nasilenia objawów niedrożności

Lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na objawy neurologiczne wskazujące na ucisk rdzenia oraz objawy zaburzeń odpływu moczu, które mogą się nasilić w początkowym okresie leczenia.⁸

Poziom testosteronu i monitorowanie leczenia

Po kastracji chirurgicznej tryptorelina nie powoduje dalszego obniżenia poziomu testosteronu w surowicy krwi. Po uzyskaniu pod koniec pierwszego miesiąca leczenia kastracyjnego poziomu testosteronu, stężenie testosteronu w surowicy utrzymuje się tak długo, jak długo pacjenci otrzymują wstrzyknięcia co 6 miesięcy (24 tygodnie). Skuteczność leczenia można monitorować poprzez pomiary poziomów testosteronu i antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) w surowicy krwi.⁹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i zaburzenia metaboliczne

Deprywacja androgenowa może wydłużać odstęp QT, co wiąże się z ryzykiem zaburzeń rytmu serca. Szczególna ocena stosunku korzyści do ryzyka jest wymagana u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie
• Pacjenci z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT
• Pacjenci otrzymujący leczenie towarzyszące, które może powodować wydłużenie odstępu QT

W tych przypadkach lekarz powinien dokładnie oszacować ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsades de pointes przed włączeniem produktu leczniczego Diphereline SR 22,5 mg.¹⁰

Na podstawie danych epidemiologicznych zauważono, że pacjenci mogą doświadczać zmian metabolicznych lub zwiększonego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w trakcie terapii pozbawiającej androgenów. Zmiany metaboliczne mogą obejmować:

• Nietolerancję glukozy – wpływającą na metabolizm węglowodanów
• Stłuszczenie wątroby – związane ze zmianami w metabolizmie lipidów
• Zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego – w wyniku zmian metabolicznych

Należy zauważyć, że dane prospektywne nie potwierdzają jednoznacznie związku pomiędzy leczeniem analogami GnRH a wzrostem umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń metabolicznych lub chorobami układu sercowo-naczyniowego powinni być dokładnie ocenieni przed rozpoczęciem leczenia oraz odpowiednio monitorowani w trakcie terapii pozbawiającej androgenów.¹¹

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Diphereline SR 22,5 mg zawiera poniżej 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że lek można uznać za praktycznie „wolny od sodu”. Jest to istotna informacja dla pacjentów stosujących dietę z kontrolowaną zawartością sodu.¹²