Dawkowanie i sposób podawania dabigatranu eteksylanu

Dabigatran Etexilate Viatris w postaci kapsułek twardych może być stosowany u osób dorosłych oraz dzieci w wieku 8 lat lub starszych, które są w stanie połykać kapsułki w całości. Dawkowanie należy dostosować w zależności od wskazania klinicznego, masy ciała i wieku pacjenta, a także dodatkowych czynników ryzyka.¹

Profilaktyka pierwotna ŻChZZ w chirurgii ortopedycznej

Zalecana dawka początkowa w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u pacjentów po planowych zabiegach endoprotezoplastyki stawu kolanowego lub biodrowego to 110 mg dabigatranu eteksylanu, podane 1-4 godziny po zakończeniu operacji. Następnie należy kontynuować leczenie dawką 220 mg raz na dobę (2 kapsułki po 110 mg).²

Leczenie powinno być kontynuowane przez:

• 10 dni po endoprotezoplastyce stawu kolanowego
• 28-35 dni po endoprotezoplastyce stawu biodrowego³

W określonych grupach pacjentów zaleca się zmniejszenie dawki do 150 mg na dobę (2 kapsułki po 75 mg). Dotyczy to:

• Pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-50 mL/min)
• Pacjentów jednocześnie otrzymujących amiodaron, chinidynę lub werapamil
• Osób w wieku 75 lat lub starszych⁴

Jeżeli nie można zapewnić hemostazy w dniu operacji, należy odroczyć rozpoczęcie leczenia. W przypadku gdy leczenie nie zostało rozpoczęte w dniu operacji, należy je rozpocząć od podania 2 kapsułek raz na dobę.⁵

Profilaktyka udarów i zatorowości systemowej u pacjentów z migotaniem przedsionków, leczenie ZŻG i ZP

W przypadku profilaktyki udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (SPAF) oraz w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP), zalecana dawka standardowa wynosi 300 mg, przyjmowana jako jedna kapsułka 150 mg dwa razy na dobę.⁶

Zmniejszona dawka wynosząca 220 mg (jako jedna kapsułka 110 mg dwa razy na dobę) zalecana jest dla pacjentów:

• W wieku ≥80 lat
• Otrzymujących jednocześnie werapamil⁷

Zmniejszenie dawki można rozważyć również u następujących pacjentów, na podstawie indywidualnej oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz ryzyka krwawienia:

• Pacjentów w wieku 75-80 lat
• Pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 30-50 mL/min)
• Pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapaleniem błony śluzowej przełyku lub refluksem żołądkowo-przełykowym
• Innych pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia⁸

W przypadku wskazania SPAF leczenie powinno być kontynuowane długotrwale. Natomiast w przypadku ZŻG/ZP czas leczenia należy dostosować indywidualnie po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka krwawienia.⁹

Leczenie ŻChZZ i profilaktyka nawrotu ŻChZZ u dzieci i młodzieży

W przypadku dzieci i młodzieży, dawkowanie dabigatranu eteksylanu w postaci kapsułek zależy od masy ciała i wieku pacjenta. Lek należy podawać dwa razy na dobę, jedną dawkę rano i jedną wieczorem, w odstępie około 12 godzin.¹⁰

W leczeniu ŻChZZ u dzieci należy rozpocząć terapię po co najmniej 5 dniach leczenia przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo. W profilaktyce nawrotu ŻChZZ terapię dabigatranem należy rozpocząć po zakończeniu wcześniejszego leczenia.¹¹

Szczegółowe dawkowanie u dzieci i młodzieży zawiera poniższa tabela:

W przypadku niektórych dawek wymagane jest połączenie więcej niż jednej kapsułki:¹²

• 300 mg: dwie kapsułki 150 mg lub cztery kapsułki 75 mg
• 260 mg: jedna kapsułka 110 mg plus jedna kapsułka 150 mg lub jedna kapsułka 110 mg plus dwie kapsułki 75 mg
• 220 mg: dwie kapsułki 110 mg
• 185 mg: jedna kapsułka 75 mg plus jedna kapsułka 110 mg
• 150 mg: jedna kapsułka 150 mg lub dwie kapsułki 75 mg

Ocena czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia dabigatranem eteksylanem oraz w trakcie terapii konieczna jest ocena czynności nerek:^{Pacjenci dorośli}

• Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek, obliczając klirens kreatyniny (CrCL), w celu wykluczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL <30 mL/min)
• Czynność nerek należy oceniać również w przypadku podejrzenia jej pogorszenia podczas leczenia (np. hipowolemii, odwodnienia, jednoczesnego stosowania określonych leków)
• U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów >75 lat, czynność nerek należy oceniać co najmniej raz w roku¹⁴

Do oceny czynności nerek stosuje się metodę Cockcrofta-Gaulta.¹⁵

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży przed rozpoczęciem leczenia należy wyliczyć szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) za pomocą wzoru Schwartza. Leczenie dabigatranem eteksylanem jest przeciwwskazane u dzieci i młodzieży z eGFR <50 mL/minutę/1,73 m².¹⁶

Szczególne grupy pacjentów

Zaburzenia czynności nerek u dorosłych

Ciężkie zaburzenia czynności nerek (CrCL <30 mL/min): stosowanie dabigatranu eteksylanu jest przeciwwskazane.¹⁷

Umiarkowane zaburzenia czynności nerek (CrCL 30-50 mL/min):

• W profilaktyce ŻChZZ w chirurgii ortopedycznej: zalecana dawka 150 mg raz na dobę (2 kapsułki po 75 mg)
• W SPAF, ZŻG/ZP: standardowa dawka 300 mg (1 kapsułka 150 mg dwa razy na dobę), jednak u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia można rozważyć zmniejszenie dawki do 220 mg (1 kapsułka 110 mg dwa razy na dobę)¹⁸

Łagodne zaburzenia czynności nerek (CrCL 50-80 mL/min): nie jest wymagane dostosowanie dawki, zaleca się jednak uważne monitorowanie pacjenta.¹⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

• Wiek ≥75 lat w profilaktyce ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: zalecane zmniejszenie dawki do 150 mg raz na dobę (2 kapsułki po 75 mg)
• Wiek 75-80 lat w SPAF, ZŻG/ZP: można rozważyć zmniejszenie dawki do 220 mg (1 kapsułka 110 mg dwa razy na dobę) na podstawie indywidualnej oceny ryzyka
• Wiek ≥80 lat w SPAF, ZŻG/ZP: zalecana zmniejszona dawka 220 mg (1 kapsułka 110 mg dwa razy na dobę)Jednoczesne stosowanie inhibitorów P-gp

  W przypadku jednoczesnego stosowania dabigatranu eteksylanu z inhibitorami glikoproteiny P (P-gp):²¹

  • Werapamil:
    • W profilaktyce ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: zmniejszenie dawki do 150 mg raz na dobę (2 kapsułki po 75 mg). U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, można rozważyć zmniejszenie dawki do 75 mg na dobę
    • W SPAF, ZŻG/ZP: zmniejszenie dawki do 220 mg (1 kapsułka 110 mg dwa razy na dobę). Dabigatran eteksylan i werapamil powinny być przyjmowane jednocześnie²²
  • Amiodaron i chinidyna:
    • W profilaktyce ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: zmniejszenie dawki do 150 mg raz na dobę (2 kapsułki po 75 mg)
    • W SPAF, ZŻG/ZP: nie jest konieczne dostosowanie dawki²³

  Masa ciała i płeć

  U pacjentów dorosłych, zarówno masa ciała jak i płeć nie wymagają dostosowania dawki, chociaż zaleca się ścisłą obserwację kliniczną pacjentów o masie ciała <50 kg.^{Postępowanie w przypadku pomiętej dawki}

  Profilaktyka ŻChZZ w chirurgii ortopedycznej

  W przypadku pominięcia dawki, zaleca się kontynuowanie leczenia pozostałymi dawkami dobowymi dabigatranu eteksylanu o tej samej porze następnego dnia. Nie należy przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki.²⁵

  SPAF, ZŻG/ZP

  Pominiętą dawkę dabigatranu eteksylanu można przyjąć do 6 godzin przed kolejną zaplanowaną dawką. Jeśli do przyjęcia kolejnej dawki pozostało mniej niż 6 godzin, należy pominąć zapomnianą dawkę. Nie należy przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki.²⁶

  Zmiana leczenia

  Zmiana z dabigatranu eteksylanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

  • Profilaktyka ŻChZZ w chirurgii ortopedycznej: zaleca się odczekanie 24 godzin od ostatniej dawki dabigatranu eteksylanu
  • SPAF, ZŻG/ZP: zaleca się odczekanie 12 godzin od ostatniej dawki dabigatranu eteksylanu²⁷

  Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na dabigatran eteksylan

  Pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy należy odstawić, a podawanie dabigatranu eteksylanu rozpocząć 0-2 godziny przed planowanym terminem podania kolejnej dawki leczenia alternatywnego lub w momencie odstawienia leku w przypadku leczenia ciągłego (np. dożylnie podawanej heparyny niefrakcjonowanej).²⁸

  Zmiana między dabigatranem eteksylanem a antagonistami witaminy K (VKA)

  Z dabigatranu eteksylanu na VKA:

  Czas rozpoczęcia podawania VKA należy dostosować w zależności od klirensu kreatyniny:²⁹

  • CrCL ≥50 mL/min: rozpocząć stosowanie VKA 3 dni przed odstawieniem dabigatranu eteksylanu
  • CrCL ≥30 i <50 mL/min: rozpocząć stosowanie VKA 2 dni przed odstawieniem dabigatranu eteksylanu

  Należy pamiętać, że dabigatran eteksylan może wpływać na wartość INR, dlatego badanie INR będzie lepiej odzwierciedlało działanie VKA dopiero po odstawieniu dabigatranu eteksylanu na co najmniej 2 dni.³⁰

  Z VKA na dabigatran eteksylan:

  Należy przerwać podawanie VKA. Podawanie dabigatranu eteksylanu można rozpocząć, gdy wskaźnik INR wynosi <2,0.³¹

  Specjalne sytuacje kliniczne

  Kardiowersja oraz ablacja cewnikowa w migotaniu przedsionków

  Pacjenci mogą kontynuować przyjmowanie dabigatranu eteksylanu podczas kardiowersji. Nie ma dostępnych danych dotyczących leczenia dabigatranem eteksylanem w dawce 110 mg dwa razy na dobę podczas ablacji cewnikowej w migotaniu przedsionków.³²

  PCI ze stentowaniem

  Pacjenci z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawani przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) ze stentowaniem mogą być leczeni dabigatranem eteksylanem w skojarzeniu z lekami przeciwpłytkowymi po osiągnięciu hemostazy.³³

  Sposób podawania

  Kapsułki dabigatranu eteksylanu należy połykać w całości, popijając wodą, z posiłkiem lub bez posiłku. Pacjentów należy poinstruować, aby nie otwierali kapsułek, ponieważ może to zwiększyć ryzyko krwawienia.

  W przypadku wystąpienia objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak niestrawność, pacjenci powinni skontaktować się z lekarzem prowadzącym.³⁴

  Nie należy samodzielnie przerywać leczenia dabigatranem eteksylanem bez konsultacji z lekarzem, gdyż nagłe odstawienie leku może zwiększyć ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.³⁵