Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Coripren (enalapryl + lerkanidypina)

Produkt leczniczy Coripren (enalapryl maleinian 20 mg + lerkanidypina chlorowodorek 20 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane wynikające zarówno z właściwości poszczególnych substancji czynnych, jak i ich połączenia. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku.¹

Ryzyko niedociśnienia objawowego

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez powikłań niedociśnienie objawowe występuje rzadko, jednak ryzyko wzrasta w określonych sytuacjach. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z niedoborem objętości płynów spowodowanym:²

• Leczeniem moczopędnym
• Dietą z ograniczeniem soli
• Dializoterapią
• Biegunką lub wymiotami

Zwiększone ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia dotyczy również pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie w przypadkach:³

• Zaawansowanej niewydolności serca
• Stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych
• Hiponatremii
• Współistniejącej niewydolności nerek

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego także wymagają szczególnej ostrożności, ponieważ nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁴

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W razie wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. W razie potrzeby podać dożylny wlew fizjologicznego roztworu soli

Warto podkreślić, że przemijająca reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po zwiększeniu objętości płynów i ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego można kontynuować podawanie produktu bez komplikacji.⁶

Zespół chorego węzła zatokowego

U pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego bez wszczepionego stymulatora serca należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lerkanidypiny, ze względu na potencjalny wpływ antagonistów wapnia na automatyzm węzła zatokowego.⁷

Zaburzenia czynności lewej komory serca i choroba niedokrwienna serca

Mimo że kontrolowane badania hemodynamiczne nie wykazały zaburzeń czynności komór serca podczas stosowania lerkanidypiny, pacjenci z zaburzeniami czynności lewej komory wymagają szczególnej ostrożności podczas terapii antagonistami wapnia.⁸

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca należy zachować szczególną ostrożność, szczególnie ze względu na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych obserwowane przy stosowaniu niektórych krótko działających pochodnych dihydropirydyny. Mimo że lerkanidypina jest lekiem długo działającym, zaleca się zachowanie ostrożności u tych pacjentów.⁹

Niektóre pochodne dihydropirydyny mogą w rzadkich przypadkach powodować ból w okolicy przedsercowej lub dławicę piersiową. U pacjentów z dławicą piersiową może wystąpić zwiększenie częstości, wydłużenie czasu trwania lub nasilenie napadów. Opisywano również odosobnione przypadki zawału mięśnia sercowego.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek wymagają szczególnej ostrożności podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem. U tych pacjentów rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowej praktyki medycznej.¹¹

Niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu obserwowana była głównie u pacjentów z:¹²

• Ciężką niewydolnością serca
• Współistniejącą chorobą nerek
• Zwężeniem tętnicy nerkowej

Niewydolność nerek związana z terapią enalaprylem zazwyczaj ustępuje po wczesnym rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniego leczenia.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszej choroby nerek może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi podczas jednoczesnego stosowania enalaprylu i leku moczopędnego. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub przerwanie stosowania diuretyku. Sytuacja ta może wskazywać na współistniejące zwężenie tętnicy nerkowej.¹⁴

Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki występuje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE). Nawet niewielkie zmiany stężenia kreatyniny w surowicy mogą wskazywać na utratę czynności nerek.¹⁵

Zalecenia dotyczące leczenia tych pacjentów:¹⁶

• Rozpoczęcie leczenia pod ścisłą kontrolą lekarską
• Stosowanie małej dawki początkowej
• Ostrożne zwiększanie dawki
• Regularne monitorowanie czynności nerek

Przeszczepienie nerki

Brak jest doświadczenia dotyczącego stosowania lerkanidypiny lub enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, dlatego nie zaleca się stosowania produktu Coripren w tej grupie pacjentów.¹⁷

Niewydolność wątroby

U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby może dojść do nasilenia działania przeciwnadciśnieniowego lerkanidypiny. Wymaga to ścisłego monitorowania ciśnienia tętniczego i dostosowania dawkowania.¹⁸

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE mogą prowadzić do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby, prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, czasami zakończonej zgonem. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest jeszcze znany.¹⁹

U pacjentów, u których podczas leczenia inhibitorami ACE wystąpi żółtaczka lub znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać podawanie inhibitora ACE i zastosować odpowiednie leczenie.²⁰

Dializa otrzewnowa

Stosowanie lerkanidypiny u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej może prowadzić do zmętnienia płynu otrzewnowego. Zmętnienie to wynika ze zwiększonego stężenia triglicerydów w płynie odprowadzanym z otrzewnej.²¹

Chociaż mechanizm tego zjawiska pozostaje nieznany, zmętnienie ustępuje zazwyczaj wkrótce po odstawieniu lerkanidypiny. Należy prawidłowo rozpoznać ten stan, ponieważ zmętnienie płynu otrzewnowego może zostać mylnie zinterpretowane jako bakteryjne zapalenie otrzewnej, co może prowadzić do niepotrzebnej hospitalizacji i empirycznej antybiotykoterapii.²²

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE opisywano występowanie zaburzeń hematologicznych, takich jak neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka.²³

Szczególnie ostrożnie enalapryl należy stosować u pacjentów z:²⁴

• Kolagenozą z zajęciem naczyń krwionośnych
• Stosujących leki immunosupresyjne
• Przyjmujących allopurynol
• Leczonych prokainamidem
• Gdy współistnieją powyższe czynniki ryzyka, zwłaszcza przy zaburzeniach czynności nerek

U niektórych pacjentów z tymi czynnikami ryzyka rozwinęły się ciężkie zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas stosowania enalaprylu u takich pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.²⁵

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie terapii.²⁶

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²⁷

1. Bezzwłocznie odstawić enalapryl
2. Monitorować stan pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów
3. Zapewnić przedłużoną obserwację nawet przy występowaniu jedynie obrzęku języka bez niewydolności oddechowej, ponieważ leczenie przeciwhistaminowe i kortykosteroidami może być niewystarczające

Opisywano bardzo rzadkie przypadki zgonu z powodu obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje wysokie ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u osób po zabiegach operacyjnych w obrębie dróg oddechowych.²⁸

Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, powodując zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie, które obejmuje:²⁹

• Podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml)
• Zastosowanie procedur udrożnienia dróg oddechowych

Istotne jest, że inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania inhibitorów ACE.³⁰

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Istnieją określone kombinacje leków, które mogą znacząco zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego:³¹

1. Sakubitryl z walsartanem:
   • Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE jest przeciwwskazane
   • Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu
   • Nie należy rozpoczynać leczenia enalaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem
2. Inne leki zwiększające ryzyko:³²
   • Racekadotryl
   • Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
   • Wildagliptyna

Jeśli pacjent już przyjmuje jakiś inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego, mogącego obejmować drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez.³³