Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do produktu leczniczego CoAramlessa we wszystkich dostępnych dawkach oraz dotyczą poszczególnych substancji czynnych wchodzących w jego skład: peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny. Właściwe stosowanie leku wymaga dokładnego zapoznania się z poniższymi informacjami przez personel medyczny.¹

Przeciwwskazania dotyczące stosowania z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie litu z CoAramlessą (zawierającą peryndopryl i indapamid) nie jest zalecane ze względu na potencjalne interakcje.²

Szczególnie istotne jest przeciwwskazanie do jednoczesnego stosowania peryndoprylu z produktami zawierającymi sakubitryl i walsartan z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Między zakończeniem terapii peryndoprylem a rozpoczęciem leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan musi upłynąć co najmniej 36 godzin. Podobnie, między zakończeniem podawania produktu zawierającego sakubitryl i walsartan a rozpoczęciem terapii peryndoprylem należy zachować odstęp minimum 36 godzin.³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁴

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty. W takich przypadkach należy regularnie i dokładnie monitorować następujące parametry życiowe pacjenta:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów w surowicy
• ciśnienie tętnicze krwi

⁵

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁶

Leki oszczędzające potas i suplementy potasu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z lekami oszczędzającymi potas, suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas z powodu ryzyka hiperkaliemii.⁷

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości oraz niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest niewielkie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka.⁸

Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów:

• z kolagenozą naczyń
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• u których występuje kombinacja powyższych czynników, zwłaszcza przy istniejących zaburzeniach czynności nerek

⁹

U niektórych z tych pacjentów wystąpiły ciężkie zakażenia, w niektórych przypadkach oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli peryndopryl stosuje się u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby krwinek białych. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹¹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii.¹²

W takiej sytuacji należy:

1. Natychmiast przerwać podawanie peryndoprylu
2. Obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów

¹³

Obrzęk obejmujący wyłącznie twarz i wargi zazwyczaj ustępuje samoistnie, jednak zastosowanie leków przeciwhistaminowych może złagodzić objawy.¹⁴

Obrzęk naczynioruchowy krtani może prowadzić do zgonu. Gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast podjąć odpowiednie działania ratunkowe, w tym:

• Podać podskórnie roztwór epinefryny 1:1000 (0,3-0,5 ml)
• Zapewnić drożność dróg oddechowych

¹⁵

U czarnoskórych pacjentów przyjmujących inhibitory ACE występuje zwiększona częstość obrzęku naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras.¹⁶

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE.¹⁷

Rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci mogą zgłaszać ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nich). W niektórych przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a stężenie C-1 esterazy było prawidłowe.¹⁸

Obrzęk naczynioruchowy jelit diagnozowano przy użyciu:

• Tomografii komputerowej
• Badania ultrasonograficznego
• Podczas zabiegu chirurgicznego

Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE.¹⁹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z następującymi grupami leków może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich):²⁰

• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotryl
• Inhibitory mTOR, np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Gliptyny, np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie wyżej wymienionymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) obserwowano pojedyncze przypadki przedłużających się, zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych.²²

Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów z alergią poddawanych odczulaniu i należy ich unikać u pacjentów poddawanych immunoterapii jadem owadów. Reakcji tych można jednak uniknąć, czasowo odstawiając inhibitor ACE na co najmniej 24 godziny przed planowanym leczeniem odczulającym.²³

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

Rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.²⁴

Pacjenci hemodializowani

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (high-flux, np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE zgłaszano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania CoAramlessy u tych pacjentów.²⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE i w razie konieczności rozpocząć leczenie alternatywne.²⁷

Encefalopatia wątrobowa

W przypadku zaburzeń czynności wątroby, tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą powodować encefalopatię wątrobową, szczególnie gdy występują zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Encefalopatia może prowadzić do śpiączki wątrobowej. W razie wystąpienia objawów encefalopatii należy natychmiast przerwać podawanie leku moczopędnego.²⁸

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie terapii. W przypadku konieczności ponownego podania leku moczopędnego, zaleca się ochronę skóry przed ekspozycją na słońce lub sztuczne promieniowanie UVA.²⁹

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Zaburzenia czynności nerek

W przypadkach ciężkiego zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) leczenie CoAramlessą jest przeciwwskazane.³⁰

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) przeciwwskazane jest stosowanie produktu leczniczego CoAramlessa zawierającego 10 mg peryndoprylu i 2,5 mg indapamidu (tj. o mocy 10 mg + 2,5 mg + 5 mg oraz 10 mg + 2,5 mg + 10 mg).³¹

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzednich jawnych zaburzeń czynności nerek, u których badania krwi wykazały czynnościową niewydolność nerek, należy:³²

1. Przerwać leczenie
2. Ewentualnie ponownie rozpocząć terapię od mniejszej dawki lub podając tylko jedną substancję czynną

Standardowa kontrola medyczna u tych pacjentów powinna obejmować regularne oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny:³³

• Po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia
• Następnie co 2 miesiące w trakcie długotrwałego leczenia

Niewydolność nerek najczęściej występuje u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub z podstawową chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.³⁴

Stosowanie produktu CoAramlessa nie jest zalecane w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub jedynej czynnej nerki.³⁵

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i/lub niewydolności nerek

Wyraźny wpływ peryndoprylu na układ renina-angiotensyna-aldosteron obserwowano szczególnie w przypadkach:³⁶

• Znacznego niedoboru wody i elektrolitów (ścisła dieta z małą ilością sodu lub długotrwałe leczenie lekami moczopędnymi)
• Niskiego wyjściowego ciśnienia tętniczego
• Zwężenia tętnicy nerkowej
• Zastoinowej niewydolności serca
• Marskości wątroby z obrzękami i wodobrzuszem

Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron przez inhibitor ACE może powodować, zwłaszcza po pierwszej dawce i w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia:³⁷

• Nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego
• Zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu wskazujące na czynnościową niewydolność nerek

W rzadkich przypadkach taki stan może wystąpić nagle i w dowolnym momencie leczenia. W takich sytuacjach leczenie należy rozpocząć od mniejszej dawki i stopniowo ją zwiększać.³⁸

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.³⁹

Skuteczność indapamidu i stosowanie u osób starszych

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne u pacjentów z prawidłową lub tylko nieznacznie zaburzoną czynnością nerek (stężenie kreatyniny w osoczu <25 mg/l, tj. 220 μmol/l u osób dorosłych).⁴⁰

U osób w podeszłym wieku należy zweryfikować stężenie kreatyniny w osoczu, uwzględniając wiek, masę ciała i płeć.⁴¹

Hipowolemia wtórna do utraty wody i sodu

Hipowolemia wtórna do utraty wody i sodu spowodowana początkowym podawaniem leków moczopędnych powoduje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, co może prowadzić do:⁴²

• Zwiększenia stężenia mocznika we krwi
• Zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu

Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie ma żadnych negatywnych następstw u osób z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić istniejącą już niewydolność nerek.⁴³

Stosowanie amlodypiny u pacjentów z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek.⁴⁴

Należy podkreślić, że nie badano działania produktu złożonego CoAramlessa w zaburzeniach czynności nerek. W razie takich zaburzeń, dawki CoAramlessy powinny być dostosowane jak w przypadku podawania poszczególnych składników oddzielnie.⁴⁵