Interakcje leku
Citabax 20 20 mg

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Cytalopram, jako substancja czynna produktu leczniczego Citabax 20, może wchodzić w liczne interakcje zarówno na poziomie farmakodynamicznym, jak i farmakokinetycznym. Poniżej przedstawiono szczegółowy przegląd interakcji, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Na poziomie farmakodynamicznym opisywano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z moklobemidem i buspironem. Zespół serotoninowy stanowi potencjalnie zagrażające życiu powikłanie, które może wystąpić podczas łączenia leków o działaniu serotoninergicznym.²

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory MAO – jednoczesne stosowanie cytalopramu i inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) może prowadzić do wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Odnotowano przypadki ciężkich działań niepożądanych, niekiedy zakończonych zgonem, podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i inhibitorów MAO (zarówno nieodwracalnych jak selegilina, jak i odwracalnych jak linezolid i moklobemid). Podobne reakcje obserwowano u pacjentów, którzy wkrótce po odstawieniu SSRI rozpoczęli terapię inhibitorami MAO. Charakterystyczne objawy interakcji obejmują: pobudzenie, drżenie, drgawki kloniczne mięśni i hipertermię.³

Leki wydłużające odstęp QT – przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie cytalopramu z produktami leczniczymi mogącymi wydłużać odstęp QT. Mimo braku szczegółowych badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych porównujących cytalopram z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, nie można wykluczyć efektu addytywnego. Do przeciwwskazanych należą:⁴

• Leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• Leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Niektóre środki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna dożylna, pentamidyna)
• Leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantryna
• Niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

Pimozyd – szczególnie istotne jest przeciwwskazanie dotyczące jednoczesnego stosowania pimozydu i cytalopramu. Badania wykazały, że skojarzone podawanie pojedynczej dawki 2 mg pimozydu pacjentom leczonym racemicznym cytalopramem w dawce 40 mg/dobę przez 11 dni powodowało zwiększenie wartości AUC i Cmax pimozydu. Ponadto łączne stosowanie tych leków powodowało średnie wydłużenie odstępu QTc o około 10 ms. Ze względu na interakcje zaobserwowane nawet przy małych dawkach pimozydu, jednoczesne stosowanie tych leków jest przeciwwskazane.⁵

Terapie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B) – badania interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, w których cytalopram (20 mg/dobę) podawano w skojarzeniu z selegiliną (10 mg/dobę) nie wykazały klinicznie istotnych interakcji. Jednak podawanie cytalopramu i selegiliny w dawce przekraczającej 10 mg/dobę jest przeciwwskazane.⁶

Leki o działaniu serotoninergicznym:

• Lit i tryptofan – Mimo braku interakcji farmakodynamicznych w badaniach klinicznych, istnieją doniesienia o nasileniu działania przy jednoczesnym stosowaniu SSRI z litem lub tryptofanem. Terapię skojarzoną należy stosować z zachowaniem ostrożności, kontynuując standardową kontrolę stężenia litu we krwi.⁷
• Agoniści receptorów serotoninowych – Jednoczesne podawanie cytalopramu z agonistami receptorów serotoninowych (np. tramadolem lub sumatryptanem) może nasilać działanie związane z receptorem 5-HT. Do czasu uzyskania wystarczających danych nie zaleca się stosowania cytalopramu w skojarzeniu z agonistami receptora 5-HT, takimi jak sumatryptan i inne tryptany.⁸
• Ziele dziurawca zwyczajnego – mogą wystąpić interakcje dynamiczne między SSRI a preparatami ziołowymi zawierającymi dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum), prowadzące do nasilenia działań niepożądanych. Nie przeprowadzono badań interakcji farmakokinetycznych.⁹

Leki zwiększające ryzyko krwawienia – zaleca się ostrożność przy równoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych, leków wpływających na płytki krwi, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, dipyrydamol, tyklopidyna lub inne leki (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne), których stosowanie może zwiększać ryzyko krwawienia.¹⁰

Terapia elektrowstrząsami – brak badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści wynikające z jednoczesnego stosowania terapii elektrowstrząsami i cytalopramu, co wymaga zachowania odpowiedniej ostrożności.¹¹

Leki powodujące hipokaliemię lub hipomagnezemię – należy zachować ostrożność przy równoczesnym stosowaniu leków mogących powodować hipokaliemię lub hipomagnezemię, gdyż w takich przypadkach wzrasta ryzyko złośliwych arytmii.¹²

Leki obniżające próg drgawkowy – SSRI mogą obniżać próg drgawkowy, dlatego zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z lekami o podobnym działaniu, takimi jak: inne leki przeciwdepresyjne (SSRI), leki neuroleptyczne (pochodne tioksantenu i butyrofenonu), meflochiną, bupropionem i tramadolem.¹³

Interakcje farmakokinetyczne

Biotransformacja cytalopramu do demetylowanego cytalopramu zachodzi przy udziale izoenzymów cytochromu P-450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Metabolizm przez wiele izoenzymów CYP zmniejsza prawdopodobieństwo zahamowania biotransformacji cytalopramu, ponieważ inhibicja jednego enzymu może być kompensowana przez aktywność innych. Z tego powodu w praktyce klinicznej ryzyko interakcji farmakokinetycznych podczas stosowania cytalopramu z innymi lekami jest bardzo niewielkie.¹⁴

Wpływ pokarmu – nie zgłaszano wpływu pokarmu na wchłanianie ani na inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁵

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę cytalopramu

Ketokonazol – podawanie z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie wpływa na właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁶

Lit – badania interakcji farmakokinetycznych litu i cytalopramu nie wykazały żadnych interakcji.¹⁷

Cymetydyna – cymetydyna (silny inhibitor enzymów CYP2D6, 3A4 i 1A2) powoduje umiarkowane zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu i cymetydyny zaleca się zachowanie ostrożności i może być konieczne dostosowanie dawki.¹⁸

Inhibitory CYP2C19 – podawanie escytalopramu (aktywnego enancjomeru cytalopramu) i omeprazolu (30 mg raz na dobę), inhibitora CYP2C19, powoduje umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna). Może być konieczne zmniejszenie dawki cytalopramu na podstawie monitorowania działań niepożądanych.¹⁹

Metoprolol – escytalopram (czynny enancjomer cytalopramu) jest inhibitorem izoenzymu CYP2D6. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6, szczególnie tymi o wąskim indeksie terapeutycznym, jak: flekainid, propafenon, metoprolol (w niewydolności serca) oraz leki działające na OUN metabolizowane głównie przez CYP2D6 (np. leki przeciwdepresyjne: dezypramina, klomipramina, nortryptylina; leki przeciwpsychotyczne: rysperydon, tiorydazyna, haloperydol). Może być konieczne dostosowanie dawki. Badania wykazały, że podawanie metoprololu z cytalopramem powoduje dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu, ale bez statystycznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze i rytm serca.²⁰

Wpływ cytalopramu na inne produkty lecznicze

W badaniach interakcji farmakodynamicznych i farmakokinetycznych, w których cytalopram podawano jednocześnie z metoprololem (substrat CYP2D6), zaobserwowano dwukrotne zwiększenie stężeń metoprololu, jednak bez statystycznie istotnego wpływu na ciśnienie krwi i rytm serca u zdrowych ochotników.²¹

W porównaniu z innymi lekami z grupy SSRI, które są istotnymi inhibitorami izoenzymów, cytalopram i demetylocytalopram właściwie nie hamują CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4, a są jedynie słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6.²²

Nie obserwowano zmian lub stwierdzano jedynie zmiany o niewielkim znaczeniu klinicznym podczas jednoczesnego podawania cytalopramu z substratami CYP1A2 (klozapiną i teofiliną), CYP2C9 (warfaryną), CYP2C19 (imipraminą i mefenytoiną), CYP2D6 (sparteiną, imipraminą, amitryptyliną, rysperydonem) oraz CYP3A4 [warfaryną, karbamazepiną (oraz jej metabolitem epoksydem karbamazepiny) i triazolamem].²³

Nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych cytalopramu z lewopromazyną lub digoksyną, co oznacza, że cytalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P.²⁴

Dezypramina, imipramina – w badaniach farmakokinetycznych nie wykazano wpływu na stężenie cytalopramu ani imipraminy, chociaż zwiększyło się stężenie dezypraminy, głównego metabolitu imipraminy. W przypadku jednoczesnego stosowania dezypraminy z cytalopramem obserwowano zwiększenie stężenia dezypraminy w osoczu. Może być konieczne zmniejszenie dawki dezypraminy.²⁵

Interakcje cytalopramu z alkoholem

Mimo że badania nie wykazały interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych między cytalopramem a alkoholem, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii cytalopramem.²⁶ Alkohol może nasilać działanie ośrodkowego układu nerwowego i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym:

• Nasilenie działania sedatywnego – alkohol i cytalopram mogą wykazywać addytywny efekt sedatywny, co prowadzi do nasilonej senności, zawrotów głowy i zaburzeń koordynacji
• Zwiększenie ryzyka działań niepożądanych ze strony OUN – łączenie tych substancji może nasilać zaburzenia funkcji poznawczych, koncentracji i czasu reakcji
• Potencjalne pogorszenie stanu psychicznego – alkohol może zmniejszać skuteczność terapeutyczną cytalopramu i pogarszać objawy depresji lub lęku
• Zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego – choć cytalopram sam w sobie może wydłużać odstęp QT, połączenie z alkoholem może potencjalnie zwiększać to ryzyko

Z powyższych powodów, mimo braku udokumentowanych bezpośrednich interakcji, pacjentom stosującym cytalopram należy stanowczo odradzać spożywanie alkoholu podczas terapii tym lekiem.

Tabela interakcji cytalopramu