Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cyprofloksacyny

Cyprofloksacyna, jako antybiotyk z grupy fluorochinolonów, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku Cipropol 500 mg, które powinny być uwzględnione przez lekarzy przepisujących ten preparat.¹

Ograniczenia stosowania cyprofloksacyny

Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u pacjentów, którzy doświadczyli w przeszłości ciężkich działań niepożądanych podczas leczenia produktami zawierającymi chinolony lub fluorochinolony. Leczenie takich pacjentów można rozpocząć wyłącznie przy braku alternatywnych metod terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.²

Stosowanie w różnych rodzajach zakażeń

Zakażenia ciężkie i o etiologii mieszanej

Monoterapia cyprofloksacyną nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń ani zakażeń potencjalnie wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach cyprofloksacynę należy podawać w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.³

Zakażenia paciorkowcowe

Cyprofloksacyna nie jest zalecana do leczenia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez paciorkowce (w tym Streptococcus pneumoniae) ze względu na niewystarczającą skuteczność.⁴

Zakażenia układu płciowego

W leczeniu rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej lub szyjki macicy należy stosować cyprofloksacynę dopiero po wykluczeniu obecności opornych na cyprofloksacynę szczepów Neisseria gonorrhoeae. Jest to istotne ze względu na możliwość występowania szczepów opornych na fluorochinolony.⁵

W zapaleniu najądrza i jądra oraz zapaleniu narządów miednicy mniejszej, empiryczne stosowanie cyprofloksacyny powinno być rozważane jedynie w połączeniu z innym lekiem przeciwbakteryjnym (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć obecność opornych na cyprofloksacynę szczepów Neisseria gonorrhoeae. Jeżeli po trzech dniach terapii nie nastąpi poprawa kliniczna, należy rozważyć zmianę leczenia.⁶

Zakażenia układu moczowego

Oporność Escherichia coli – najczęstszego patogenu zakażeń układu moczowego – na fluorochinolony wykazuje zmienność geograficzną w Unii Europejskiej. Przepisując cyprofloksacynę, lekarz powinien uwzględnić lokalny profil oporności tego patogenu.⁷

Pojedyncza dawka cyprofloksacyny stosowana w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą prawdopodobnie będzie mniej skuteczna niż dłużej trwająca terapia. Jest to szczególnie istotne w kontekście narastającej oporności E. coli na fluorochinolony.⁸

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

Istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej.⁹

Biegunka podróżnych

Wybierając cyprofloksacynę do leczenia biegunki podróżnych, należy wziąć pod uwagę informacje dotyczące oporności na ten lek drobnoustrojów występujących w krajach odwiedzanych przez pacjenta.¹⁰

Zakażenia kości i stawów

W leczeniu zakażeń kości i stawów cyprofloksacynę należy stosować w terapii skojarzonej z innymi produktami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.¹¹

Płucna postać wąglika

Stosowanie cyprofloksacyny w leczeniu wąglika u ludzi oparto na danych dotyczących wrażliwości in vitro, wynikach badań na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Podczas leczenia tych zakażeń lekarze powinni kierować się narodowymi i/lub międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika.¹²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować zgodnie z dostępnymi oficjalnymi wytycznymi. Leczenie tym antybiotykiem powinni zalecać wyłącznie lekarze, którzy mają doświadczenie w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży.¹³

Badania wykazały, że cyprofloksacyna powoduje artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Dane z badań klinicznych wskazują na częstsze występowanie artropatii związanej z lekiem u dzieci leczonych cyprofloksacyną (7,2% w czasie terapii i 9,0% w czasie rocznej obserwacji) w porównaniu do grup kontrolnych (4,6% i 5,7%).¹⁴

Leczenie cyprofloksacyną u dzieci można rozpocząć wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące stawów i/lub otaczających tkanek.¹⁵

Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy

Badania kliniczne dotyczące stosowania cyprofloksacyny w mukowiscydozie obejmowały dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone.¹⁶

Powikłane zakażenia układu moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek

W zakażeniach układu moczowego u dzieci należy rozważyć leczenie cyprofloksacyną tylko wtedy, gdy nie można zastosować innych metod leczenia. Decyzję należy oprzeć na wynikach dokumentacji mikrobiologicznej. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 1 do 17 lat.¹⁷

Inne specyficzne ciężkie zakażenia

Cyprofloksacynę można stosować w innych ciężkich zakażeniach zgodnie z oficjalnymi wytycznymi, po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy nie można zastosować alternatywnych terapii lub w przypadku niepowodzenia leczenia konwencjonalnego, pod warunkiem że dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia użycie cyprofloksacyny.¹⁸

Doświadczenie kliniczne w stosowaniu cyprofloksacyny w specyficznych ciężkich zakażeniach innych niż wymienione powyżej jest ograniczone, ponieważ nie prowadzono badań klinicznych w tych wskazaniach. Zaleca się ostrożność w leczeniu pacjentów z takimi zakażeniami.¹⁹

Potencjalne ciężkie działania niepożądane

Nadwrażliwość

Po podaniu pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą zagrażać życiu. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać podawanie leku i rozpocząć odpowiednie leczenie.²⁰

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych leku, wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów).²¹

Po wystąpieniu pierwszych objawów przedmiotowych lub podmiotowych jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać podawanie cyprofloksacyny. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania porady.²²

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Cyprofloksacyny nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego zakażenie i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć zastosowanie cyprofloksacyny u takich pacjentów w leczeniu ciężkich zakażeń.²³

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami. Przypadki te zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia.²⁴

Ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna jest zwiększone u następujących grup pacjentów:

• osoby w podeszłym wieku
• pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjenci leczeni jednocześnie kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z cyprofloksacyną.²⁵

Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesnego obrzęku, stanu zapalnego) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Chorej kończyny (kończyn) należy właściwie leczyć (np. przez unieruchomienie). W przypadku wystąpienia objawów choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.²⁶

Pacjenci z miastenią

Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią (myasthenia gravis) ze względu na możliwość nasilenia objawów tej choroby.²⁷

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, a także ryzyko niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty (często powikłane pęknięciem, w tym śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²⁸

Fluorochinolony należy stosować z ostrożnością i wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• Dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• Zdiagnozowanym wcześniej tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca
• Innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do:
  • Tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz do niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
  • Tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca, zespół Sjögrena)
  • Niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

²⁹

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również zwiększone u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami.³⁰

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się na oddział ratunkowy w przypadku:

• Nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców
• Ostrych duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

³¹

Zaburzenia widzenia

Należy poinformować pacjenta o konieczności niezwłocznego kontaktu z okulistą w przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek innych objawów dotyczących oczu.³²

Wrażliwość na światło

Cyprofloksacyna może wywoływać reakcje fotowrażliwości. Pacjentom przyjmującym cyprofloksacynę należy zalecić unikanie bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas leczenia.³³

Drgawki

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Odnotowano przypadki występowania stanu padaczkowego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania cyprofloksacyny u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek. W przypadku wystąpienia drgawek należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny.³⁴

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym cyprofloksacyną należy zalecić poinformowanie lekarza przed kontynuacją leczenia, jeżeli wystąpią objawy neuropatii, takie jak: ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.³⁵

Reakcje psychotyczne

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. W rzadkich przypadkach depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli samobójczych, prób samobójczych lub samobójstwa. W przypadku wystąpienia depresji, reakcji psychotycznych lub myśli samobójczych należy natychmiast przerwać leczenie cyprofloksacyną.³⁶

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT. Dlatego należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, w tych grupach pacjentów.³⁸

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania cyprofloksacyny obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Występowały one głównie u pacjentów z cukrzycą, jednocześnie otrzymujących doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U wszystkich pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi podczas leczenia cyprofloksacyną.³⁹

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyków zapalenie okrężnicy (zagrażające życiu, z możliwym skutkiem śmiertelnym), wymagające natychmiastowego leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Przeciwwskazane są wówczas produkty hamujące perystaltykę jelit.⁴⁰

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów leczonych cyprofloksacyną należy odpowiednio nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.⁴¹

Zaburzenia czynności nerek

Ponieważ cyprofloksacyna jest w dużej mierze wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, konieczna jest modyfikacja dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, aby uniknąć działań niepożądanych wynikających z kumulacji cyprofloksacyny.⁴²

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W razie wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) należy przerwać leczenie.⁴³

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną obserwowano reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że potencjalna korzyść przeważa nad możliwym ryzykiem. W takim przypadku należy obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy.⁴⁴

Oporność bakteryjna

Podczas lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może być wyizolowany szczep bakteryjny oporny na cyprofloksacynę, mogący nie powodować objawów nadkażenia. Ryzyko wyselekcjonowania opornych szczepów bakteryjnych może być zwiększone w przypadku:

• długotrwałego leczenia
• leczenia zakażeń szpitalnych
• leczenia zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas

⁴⁵

Interakcje z innymi lekami

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu równocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:

• teofilina
• klozapina
• olanzapina
• ropinirol
• tyzanidyna
• duloksetyna
• agomelatyna

Pacjentów przyjmujących jednocześnie te substancje należy uważnie obserwować pod kątem objawów klinicznych przedawkowania. Może być konieczne oznaczenie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu. Jednoczesne podawanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane.⁴⁶

Metotreksat

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania cyprofloksacyny z metotreksatem ze względu na możliwe interakcje.⁴⁷

Interakcje z badaniami laboratoryjnymi

Aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis in vitro może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych w próbkach pobranych od pacjentów aktualnie leczonych cyprofloksacyną.⁴⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Cipropol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁹