Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Candezek Combi

Produkt leczniczy Candezek Combi, zawierający kandesartan cyleksetyl i amlodypinę, wymaga szczególnej uwagi lekarzy przepisujących ze względu na szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku w różnych populacjach pacjentów oraz w określonych stanach klinicznych.¹

Stosowanie w ciąży

Należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń dotyczących stosowania leku Candezek Combi u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Nie należy rozpoczynać terapii antagonistami receptora angiotensyny II w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży konieczne jest natychmiastowe przerwanie stosowania antagonistów receptora angiotensyny II i rozpoczęcie alternatywnej terapii.²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu produktu Candezek Combi. Wynika to z faktu, że u tych pacjentów okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są podwyższone. Należy podkreślić, że nie zostały określone dokładne zalecenia dotyczące dawkowania w tej grupie pacjentów. Przeciwwskazaniem do stosowania leku Candezek Combi są ciężkie zaburzenia czynności wątroby.³

Zaburzenia czynności nerek i problemy naczyniowo-nerkowe

Stosowanie Candezek Combi u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki, stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek.⁴

Podczas leczenia kandesartanem, składnikiem Candezek Combi, u podatnych pacjentów można spodziewać się zmian w czynności nerek. U pacjentów z nadciśnieniem i zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z bardzo ciężkimi zaburzeniami lub krańcową niewydolnością nerek (Clcr<15 ml/min), gdzie dawkę kandesartanu należy stopniowo dostosowywać, jednocześnie ściśle monitorując ciśnienie tętnicze.⁵

U pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca, zwłaszcza pacjentów w wieku ≥75 lat oraz pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zalecana jest okresowa kontrola czynności nerek. Podczas dostosowywania dawki kandesartanu należy monitorować stężenie kreatyniny i potasu w osoczu. Warto zaznaczyć, że badania kliniczne dotyczące niewydolności serca nie obejmowały pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy >265 μmol/l (>3 mg/dl).⁶

Pacjenci poddawani hemodializie

Pacjenci poddawani hemodializie wykazują szczególną podatność na zmiany ciśnienia tętniczego spowodowane blokadą receptora AT1, co wynika ze zmniejszonej objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. U tych pacjentów dawkę kandesartanu należy zwiększać ostrożnie, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu ciśnienia tętniczego.⁷

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

Należy zauważyć, że brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania kandesartanu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności przy przepisywaniu leku Candezek Combi w tej grupie pacjentów.⁸

Hipowolemia

U pacjentów z hipowolemią i/lub zbyt niskim stężeniem sodu istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego wtórnego, szczególnie po podaniu pierwszej dawki kandesartanu. Stany te mogą być spowodowane stosowaniem leków moczopędnych, dietą ograniczającą spożycie soli, biegunką lub wymiotami. Przed rozpoczęciem terapii produktem Candezek Combi należy skorygować te zaburzenia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas stosowania leku, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach oraz, jeżeli jest to konieczne, podać sól fizjologiczną w postaci wlewu dożylnego. Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego leczenie można kontynuować.⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i upośledza czynność nerek (mogąc prowadzić do ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli taka terapia zostanie uznana za absolutnie konieczną, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem lekarza specjalisty z częstą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego krwi. Należy podkreślić, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁰

Sytuacje związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których napięcie naczyń oraz czynność nerek w znacznym stopniu zależą od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dotyczy to w szczególności pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Stosowanie produktów leczniczych wpływających na ten układ może prowadzić do wystąpienia ostrego niedociśnienia, azotemii, skąpomoczu, a w rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek.¹¹

Należy pamiętać, że nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niedokrwieniem naczyniowo-mózgowym może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.¹²

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na przeciwnadciśnieniowe produkty lecznicze działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania kandesartanu w tej grupie pacjentów.¹³

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność stosując Candezek Combi u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i mitralnej lub z kardiomiopatią przerostową.¹⁴

Dusznica bolesna niestabilna i ostry zawał mięśnia sercowego

Brak jest danych potwierdzających korzyści z zastosowania produktu leczniczego Candezek Combi w dusznicy bolesnej niestabilnej oraz w trakcie, jak i miesiąc po przebytym zawale mięśnia sercowego.¹⁵

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały określone.¹⁶

Pacjenci z niewydolnością serca

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu z placebo w grupie kontrolnej z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), częstość występowania obrzęku płuc w grupie otrzymującej amlodypinę była większa niż w grupie otrzymującej placebo. Należy zachować ostrożność stosując amlodypinę u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ może ona zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹⁷

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE w niewydolności serca

W przypadku stosowania produktu leczniczego Candezek Combi w skojarzeniu z inhibitorami ACE może wzrastać ryzyko działań niepożądanych, szczególnie niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz upośledzenia czynności nerek (aż do ostrej niewydolności nerek włącznie). Nie zaleca się również jednoczesnego stosowania inhibitora ACE, antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego oraz kandesartanu. Jeśli takie leczenie skojarzone jest konieczne, powinno przebiegać pod nadzorem lekarza specjalisty, z częstą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego krwi.¹⁸

Hiperkaliemia

Stosowanie produktów leczniczych wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym Candezek Combi, może prowadzić do hiperkaliemii, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do zgonu. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, z niewydolnością nerek, cukrzycą oraz osoby jednocześnie stosujące inne produkty lecznicze zwiększające stężenie potasu.¹⁹

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Candezek Combi należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, uwzględniając najistotniejsze czynniki ryzyka hiperkaliemii:

• cukrzyca
• zaburzenia czynności nerek
• wiek powyżej 70 lat
• jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron i/lub suplementów potasu:
  • substytuty soli kuchennej zawierające potas
  • leki moczopędne oszczędzające potas
  • inhibitory ACE
  • antagoniści receptora angiotensyny II
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2)
  • heparyna
  • leki immunosupresyjne (cyklosporyna lub takrolimus)
  • trimetoprym
• zdarzenia współistniejące, w szczególności:
  • odwodnienie
  • ostra niewydolność serca
  • kwasica metaboliczna
  • pogorszenie czynności nerek
  • nagłe pogorszenie stanu nerek (np. choroby zakaźne)
  • liza komórek (np. ostre niedokrwienie kończyn, rabdomioliza, rozległy uraz)

U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka należy ściśle monitorować stężenie potasu w osoczu.²⁰

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu lub zabiegom chirurgicznym, którzy przyjmują antagonistów receptora angiotensyny II, może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane blokadą układu renina-angiotensyna. W bardzo rzadkich przypadkach niedociśnienie może mieć ciężki przebieg i może zaistnieć konieczność podania dożylnego płynów i/lub leków obkurczających naczynia.²¹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Candezek Combi zawiera laktozę jako substancję pomocniczą. Z tego powodu lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²²

Należy mieć na uwadze zawartość laktozy przy przepisywaniu leku pacjentom z zaburzeniami metabolizmu galaktozy.²³