Przeciwwskazania stosowania leku. Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tego leku?

Przeciwwskazania do stosowania roztworów do dializy otrzewnowej balance należy rozpatrywać w dwóch aspektach: przeciwwskazań dotyczących konkretnego rodzaju roztworu oraz przeciwwskazań ogólnych związanych z samą procedurą dializy otrzewnowej. Właściwa identyfikacja tych przeciwwskazań jest kluczowa dla bezpieczeństwa pacjenta i powodzenia terapii.¹

Przeciwwskazania dla poszczególnych roztworów balance

Przeciwwskazania różnią się w zależności od stężenia glukozy oraz zawartości wapnia w poszczególnych preparatach:²

• Balance 1,5%/2,3% z glukozą 1,5%/2,3% i wapniem 1,25 mmol/l – nie wolno stosować u pacjentów z:
  • Kwasicą mleczanową – stan, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia się mleczanów w organizmie
  • Znaczną hipokaliemią – krytycznie niskie stężenie potasu w surowicy krwi
  • Znaczną hipokalcemią – krytycznie niskie stężenie wapnia w surowicy krwi

• Balance 4,25% z glukozą 4,25% i wapniem 1,25 mmol/l – nie wolno stosować u pacjentów z:
  • Kwasicą mleczanową
  • Znaczną hipokaliemią
  • Znaczną hipokalcemią
  • Hipowolemią – zmniejszona objętość krwi krążącej
  • Niskim ciśnieniem tętniczym – hipotensja

Należy zauważyć, że roztwory o wyższym stężeniu glukozy (4,25%) mają dodatkowe przeciwwskazania związane ze stanem hemodynamicznym pacjenta (hipowolemia, niskie ciśnienie tętnicze), co wynika z ich silniejszego działania osmotycznego.³

• Balance 1,5%/2,3% z glukozą 1,5%/2,3% i wapniem 1,75 mmol/l – nie wolno stosować u pacjentów z:
  • Kwasicą mleczanową
  • Znaczną hipokaliemią
  • Znaczną hiperkalcemią – krytycznie wysokie stężenie wapnia w surowicy krwi

• Balance 4,25% z glukozą 4,25% i wapniem 1,75 mmol/l – nie wolno stosować u pacjentów z:
  • Kwasicą mleczanową
  • Znaczną hipokaliemią
  • Znaczną hiperkalcemią
  • Hipowolemią
  • Niskim ciśnieniem tętniczym

Warto zwrócić uwagę na różnice w przeciwwskazaniach między roztworami z zawartością wapnia 1,25 mmol/l (przeciwwskazanie: hipokalcemia) a roztworami z wapniem 1,75 mmol/l (przeciwwskazanie: hiperkalcemia). Jest to kluczowe rozróżnienie przy doborze odpowiedniego roztworu w zależności od gospodarki wapniowej pacjenta.⁴⁵

Przeciwwskazania ogólne dla dializy otrzewnowej

Niezależnie od składu roztworu, istnieją przeciwwskazania ogólne do stosowania dializy otrzewnowej jako metody leczenia. Zabiegowi dializy otrzewnowej nie powinni być poddawani pacjenci w następujących przypadkach:⁶

Stany chirurgiczne i uszkodzenia jamy brzusznej

• Niedawno przebyte operacje lub urazy jamy brzusznej – świeże rany operacyjne lub pourazowe stanowią potencjalną drogę zakażenia i mogą ulec rozejściu pod wpływem płynu dializacyjnego
• Wcześniej przebyte operacje jamy brzusznej z pozostawieniem zrostów – zrosty mogą zaburzać przepływ płynu dializacyjnego i prowadzić do jego nieprawidłowej dystrybucji
• Ciężkie oparzenia powłok brzusznych – naruszają integralność powłok i zwiększają ryzyko infekcji
• Perforacja jelit – prowadzi do przedostania się treści jelitowej do jamy otrzewnej i rozwoju zapalenia otrzewnej

Stany zapalne i infekcyjne

• Rozległe stany zapalne skóry powłok brzucha (dermatitis) – zwiększają ryzyko infekcji wokół cewnika i wtórnego zapalenia otrzewnej
• Choroby zapalne jelit – w tym:
  • Choroba Crohna
  • Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • Zapalenie uchyłków
• Zapalenie otrzewnej – aktywna infekcja otrzewnej stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do rozpoczęcia dializy otrzewnowej
• Sepsa – ogólnoustrojowa infekcja z obecnością drobnoustrojów we krwi znacząco zwiększa ryzyko zapalenia otrzewnej

Anomalie anatomiczne i patologie jamy brzusznej

• Wewnętrzna lub zewnętrzna przetoka brzuszna – nieprawidłowe połączenie między narządami lub na zewnątrz może prowadzić do wyciekania płynu dializacyjnego
• Przepukliny – w tym:
  • Pępkowa
  • Pachwinowa
  • Inne przepukliny brzuszne
• Guzy jamy brzusznej – mogą zaburzać dystrybucję płynu dializacyjnego i stanowić przeciwwskazanie w zależności od ich charakteru i lokalizacji
• Niedrożność jelita – zwiększa ryzyko perforacji i zapalenia otrzewnej

Stany ogólnoustrojowe i metaboliczne

• Choroby płuc (zwłaszcza zapalenie płuc) – obecność płynu dializacyjnego w jamie brzusznej może utrudniać pracę przepony i pogarszać funkcję oddechową u pacjentów z chorobami płuc
• Skrajna hiperlipidemia – bardzo wysokie stężenie lipidów we krwi może prowadzić do zatykania porów otrzewnej i zmniejszać skuteczność dializy
• Mocznica oporna na dializę otrzewnową – rzadkie przypadki, gdy dializa otrzewnowa nie jest w stanie skutecznie kontrolować objawów mocznicy
• Wyniszczenie i znaczna utrata masy ciała – szczególnie gdy nie można zapewnić odpowiedniego spożycia białka, co może prowadzić do nasilenia katabolizmu

Przeciwwskazania związane ze stanem pacjenta

• Niezdolność do wykonania dializy otrzewnowej z powodów fizycznych lub umysłowych – dotyczy pacjentów, którzy nie są w stanie samodzielnie wykonywać procedur związanych z dializą zgodnie z instrukcją lekarza i nie mają odpowiedniego wsparcia

Istotną informacją dla personelu medycznego jest fakt, że jeśli podczas trwającej już dializy otrzewnowej rozwinie się którekolwiek z wymienionych zaburzeń, decyzja o dalszym postępowaniu należy do lekarza prowadzącego. Oznacza to, że nie zawsze wystąpienie takiego stanu automatycznie wyklucza kontynuację dializy otrzewnowej – każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny klinicznej.⁷

Wpływ składu roztworu na bezpieczeństwo terapii

Wybór odpowiedniego roztworu balance powinien uwzględniać nie tylko przeciwwskazania, ale także aktualny stan kliniczny pacjenta. Roztwory różnią się stężeniem glukozy (1,5%, 2,3% lub 4,25%) oraz zawartością wapnia (1,25 mmol/l lub 1,75 mmol/l), co determinuje ich właściwości osmotyczne oraz wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową.⁸

W praktyce klinicznej szczególną uwagę należy zwrócić na zastosowanie roztworów o wyższym stężeniu glukozy (4,25%), które ze względu na silniejsze działanie osmotyczne mogą prowadzić do zbyt szybkiej ultrafiltracji i w konsekwencji do hipowolemii i hipotensji. Dlatego też roztwory te są przeciwwskazane u pacjentów z istniejącą już hipowolemią lub niskim ciśnieniem tętniczym.