Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie atomoksetyny (Auroxetyn) wymaga zachowania szczególnej uwagi ze względu na ryzyko wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz konieczność monitorowania pacjentów w trakcie leczenia. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty, które powinny zostać uwzględnione przy zalecaniu terapii tym lekiem.¹

Ryzyko zachowań samobójczych

U pacjentów przyjmujących atomoksetynę raportowano zachowania samobójcze, w tym próby samobójcze i myśli samobójcze. Badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą wykazały, że takie zachowania występowały niezbyt często, jednak znacząco częściej u dzieci i młodzieży leczonych atomoksetyną w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Co istotne, u dorosłych nie zaobserwowano podobnych różnic między grupami. Niezbędne jest uważne obserwowanie pacjentów, u których rozpoczęto leczenie ADHD, pod kątem pojawiających się lub nasilających zachowań samobójczych.²

Wpływ na układ krążenia

Stosowanie atomoksetyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych, dlatego szczególną uwagę należy zwrócić na następujące aspekty:

Przypadki nagłej śmierci i wady serca

Zgłaszano przypadki nagłej śmierci u pacjentów z wadami serca przyjmujących atomoksetynę w zalecanych dawkach. Ze względu na to, że niektóre poważne wady serca same w sobie zwiększają ryzyko nagłej śmierci, u pacjentów z rozpoznanymi wadami serca lek można stosować wyłącznie z zachowaniem szczególnej ostrożności i po uprzedniej konsultacji z kardiologiem.³

Zmiany parametrów układu krążenia

Atomoksetyna może wpływać na tętno i ciśnienie tętnicze krwi. U większości pacjentów przyjmujących lek obserwuje się niewielkie przyspieszenie tętna (średnio <10 uderzeń/min) i/lub zwiększenie ciśnienia krwi (średnio <5 mmHg). Jednakże dane kliniczne wskazują, że u znaczącego odsetka pacjentów występują bardziej wyraźne zmiany:⁴

• U 8-12% dzieci i młodzieży oraz 6-10% dorosłych obserwowano zwiększenie tętna o 20 uderzeń/min lub więcej
• U tego samego odsetka pacjentów obserwowano wzrost ciśnienia tętniczego krwi o 15-20 mmHg lub więcej
• U 15-26% dzieci i młodzieży oraz 27-32% dorosłych z takimi zmianami, zaburzenia te utrzymywały się lub nasilały w trakcie leczenia

Długotrwale utrzymujące się zmiany ciśnienia tętniczego krwi mogą prowadzić do poważnych następstw klinicznych, takich jak przerost mięśnia sercowego.⁵

Przeciwwskazania i zalecenia monitorowania

U pacjentów, u których rozważane jest rozpoczęcie leczenia atomoksetyną, należy przeprowadzić szczegółowy wywiad oraz badania podmiotowe i przedmiotowe w celu wykrycia potencjalnych chorób układu krążenia. Jeżeli wstępna ocena sugeruje taką możliwość, wskazane jest przeprowadzenie dalszej specjalistycznej diagnostyki kardiologicznej.⁶

Istotne jest monitorowanie parametrów krążeniowych według następującego schematu:

• Wykonywanie i zapisywanie pomiarów tętna i ciśnienia tętniczego krwi przed rozpoczęciem leczenia
• Kontrola parametrów w trakcie leczenia, po każdej modyfikacji dawki
• Następnie regularne kontrole nie rzadziej niż co 6 miesięcy
• U dzieci zaleca się stosowanie siatki centylowej do oceny parametrów
• U dorosłych należy postępować zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi nadciśnienia

Atomoksetyny nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi lub zaburzeniami naczyń mózgowych. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobami, które mogłyby się nasilić w przypadku zwiększenia ciśnienia tętniczego lub tętna, jak nadciśnienie, częstoskurcz czy choroby układu krążenia lub naczyń mózgowych.⁷

Pacjenci, u których podczas leczenia atomoksetyną wystąpią następujące objawy, powinni pilnie przejść specjalistyczne badanie kardiologiczne:

• Kołatanie serca
• Powysiłkowy ból w klatce piersiowej
• Omdlenie o niewyjaśnionej przyczynie
• Duszność
• Inne objawy sugerujące chorobę serca

Szczególną ostrożność należy zachować stosując atomoksetynę u pacjentów z wrodzonym lub nabytym zespołem wydłużonego odstępu QT lub u tych, u których w rodzinie stwierdzono występowanie tego zespołu.⁸

Odnotowano również przypadki niedociśnienia ortostatycznego podczas terapii atomoksetyną, co wymaga zachowania ostrożności u pacjentów z chorobami predysponującymi do niedociśnienia lub związanymi z możliwością nagłych zmian rytmu serca lub ciśnienia krwi.⁹

Wpływ na naczynia mózgowe

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka chorób naczyń mózgowych (takimi jak zaburzenia sercowo-naczyniowe w wywiadzie, jednoczesne stosowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) po rozpoczęciu stosowania atomoksetyny powinni być badani w kierunku występowania objawów neurologicznych podczas każdej wizyty lekarskiej.¹⁰

Wpływ na pracę wątroby

Bardzo rzadko raportowano wystąpienie uszkodzenia wątroby związanego ze stosowaniem atomoksetyny, objawiającego się:

• Zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych
• Podwyższeniem stężenia bilirubiny
• Żółtaczką
• Ciężkim uszkodzeniem wątroby, w tym ostrą niewydolnością wątroby

U pacjentów z żółtaczką lub wynikami laboratoryjnymi wskazującymi na uszkodzenie wątroby należy przerwać stosowanie atomoksetyny. Nie należy ponownie rozpoczynać tego leczenia.¹¹

Objawy psychotyczne i maniakalne

Stosowanie atomoksetyny w zalecanych dawkach może wywoływać polekowe zaburzenia psychotyczne lub maniakalne, takie jak:

• Halucynacje
• Urojenia
• Stan pobudzenia maniakalnego
• Pobudzenie

Objawy te mogą wystąpić nawet u pacjentów bez stwierdzonej wcześniej psychozy czy manii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy rozważyć rolę sprawczą atomoksetyny i ewentualne odstawienie leku. Nie można wykluczyć, że atomoksetyna powoduje zaostrzenie już istniejących zaburzeń psychotycznych lub maniakalnych.¹²

Zaburzenia zachowania i nastroju

W trakcie badań klinicznych u pacjentów leczonych atomoksetyną obserwowano następujące zaburzenia zachowania i nastroju:

• Wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) – częściej niż w grupie placebo u dzieci, młodzieży i dorosłych
• Chwiejność emocjonalna – częściej niż w grupie placebo u dzieci

Pacjentów należy uważnie obserwować pod kątem występowania lub nasilania się agresywnych zachowań, wrogości lub chwiejności emocjonalnej.¹³

Reakcje alergiczne

Chociaż nieczęsto, u pacjentów przyjmujących atomoksetynę zgłaszano wystąpienie reakcji alergicznych, takich jak:

• Reakcje anafilaktyczne
• Wysypka
• Obrzęk naczynioruchowy
• Pokrzywka

Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów reakcji alergicznych.¹⁴

Napady drgawek

Podczas stosowania atomoksetyny mogą wystąpić napady drgawek, dlatego należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Jeżeli u pacjenta wystąpi napad drgawek lub zwiększenie częstości napadów drgawek o nieustalonej przyczynie, należy rozważyć przerwanie stosowania leku.¹⁵

Wzrost i rozwój u dzieci i młodzieży

Podczas stosowania atomoksetyny u dzieci i młodzieży należy regularnie kontrolować wzrost i rozwój pacjenta. Szczególne zalecenia obejmują:

• Monitorowanie pacjentów wymagających długotrwałego leczenia
• Rozważenie zmniejszenia dawki leku lub przerwania leczenia u dzieci i młodzieży, którzy niewystarczająco rosną czy zwiększają masę ciała

Dane kliniczne nie wykazują szkodliwego wpływu na funkcje poznawcze i dojrzewanie płciowe. Jednak informacje dotyczące długotrwałego stosowania produktu leczniczego są ograniczone, dlatego należy uważnie obserwować pacjentów wymagających długotrwałej terapii.¹⁶

Współistniejące stany kliniczne

Depresja, stany lękowe i tiki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie zaobserwowano niekorzystnego wpływu atomoksetyny na następujące współistniejące stany:

• Tiki – u dzieci i młodzieży z ADHD i współistniejącymi przewlekłymi tikami ruchowymi lub zespołem Tourette’a nie obserwowano nasilenia tików w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo
• Depresja – u dorosłych pacjentów z ADHD i współistniejącymi ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi nie obserwowano nasilenia depresji w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo
• Stany lękowe – nie obserwowano nasilenia stanów lękowych u pacjentów z ADHD ze współistniejącymi stanami lękowymi w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (zarówno w badaniach z udziałem dzieci i młodzieży, jak i dorosłych)

Jednak po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów leczonych atomoksetyną rzadko zgłaszano przypadki stanów lękowych i depresji lub obniżonego nastroju oraz bardzo rzadko – tiki. Dlatego należy monitorować pacjentów z ADHD leczonych atomoksetyną na wypadek pojawienia się lub nasilenia objawów lękowych, obniżonego nastroju, depresji lub tików.¹⁷

Dodatkowe istotne informacje

Stosowanie u dzieci poniżej 6 lat

Atomoksetyny nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 6 lat, ponieważ nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności produktu w tej grupie wiekowej.¹⁸

Brak wskazań do leczenia depresji i lęku

Produkt Auroxetyn nie jest wskazany do stosowania w leczeniu epizodów dużej depresji ani lęku. Badania kliniczne przeprowadzone z udziałem osób dorosłych z tymi zaburzeniami, ale bez ADHD, nie wykazały różnic w działaniu w porównaniu z placebo.¹⁹

Podrażnienie oczu

Kapsułek Auroxetyn nie należy otwierać, ponieważ atomoksetyna działa drażniąco na oczy. W przypadku kontaktu zawartości kapsułek z okiem, należy:

• Natychmiast przepłukać chore oko wodą
• Uzyskać poradę medyczną
• Umyć ręce i wszelkie potencjalnie zanieczyszczone powierzchnie tak szybko, jak to możliwe

Te środki ostrożności mają na celu zapobieganie podrażnieniom oczu, które może wystąpić w przypadku kontaktu z substancją czynną.²⁰