Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie duloksetyny wymaga szczególnej uwagi ze względu na liczne zagrożenia i przeciwwskazania. Przedstawione poniżej informacje stanowią kompleksowy przewodnik dotyczący bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Duloxetine Apotex u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi.¹

Zaburzenia psychiczne

Mania i napady padaczkowe

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania Duloxetine Apotex u pacjentów z historią epizodów maniakalnych oraz u osób ze zdiagnozowaną chorobą afektywną dwubiegunową. Podobna ostrożność dotyczy pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. W tych przypadkach konieczne jest dokładne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta, szczególnie w początkowym okresie terapii.²

Ryzyko samobójstwa

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i prób samobójczych. To ryzyko utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji objawów. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej, pacjenci wymagają ścisłego monitorowania do czasu uzyskania widocznej poprawy.³

Należy mieć na uwadze, że również inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się Duloxetine Apotex, mogą być związane z podwyższonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, mogą one współwystępować z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁴

Grupy pacjentów o szczególnie wysokim ryzyku zachowań samobójczych:

• Pacjenci, u których wystąpiły zachowania samobójcze w przeszłości
• Pacjenci z nasilonymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia
• Osoby poniżej 25 roku życia (metaanalizy badań klinicznych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej podczas leczenia przeciwdepresyjnego w porównaniu z placebo)

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych zarówno w trakcie leczenia duloksetyną, jak i krótko po jego zakończeniu. Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjentów, zwłaszcza z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie w początkowej fazie leczenia oraz po modyfikacji dawki.⁵

Bardzo ważne jest poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności obserwacji stanu chorego i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi każdego pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu.⁶

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przygnębiającym uczuciem niepokoju oraz przymusem ruchu, często z niemożnością spokojnego siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej pojawiają się w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe i należy dokładnie rozważyć sens takiego postępowania.⁷

Zaburzenia układu wzrokowego

U pacjentów stosujących duloksetynę zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic (mydriazy). W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność przepisując Duloxetine Apotex osobom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania.⁸

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze i tętno

Duloksetyna może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego oraz klinicznie istotne nadciśnienie u niektórych pacjentów, prawdopodobnie wskutek jej działania noradrenergicznego. Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem.⁹

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego:

• U pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia
• Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może się pogorszyć w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego
• Ostrożność jest wskazana przy jednoczesnym stosowaniu leków, które mogą zaburzać metabolizm duloksetyny

W przypadku utrzymującego się wysokiego ciśnienia tętniczego krwi podczas terapii duloksetyną należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku. U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie wolno rozpoczynać leczenia duloksetyną.¹⁰

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy to potencjalnie zagrażający życiu stan, który może wystąpić podczas stosowania duloksetyny, szczególnie w przypadku jednoczesnego przyjmowania innych leków serotoninergicznych, takich jak:

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Tryptany
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory monoaminooksydazy – IMAO)
• Leki przeciwpsychotyczne
• Inne antagoniści dopaminy wpływające na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹¹

• Zmiany stanu psychicznego: pobudzenie, omamy, śpiączka
• Niestabilność układu autonomicznego: tachykardia, wahania ciśnienia krwi, hipertermia
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe: wzmożone odruchy, zaburzenia koordynacji
• Objawy żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.¹²

Interakcje z innymi lekami

Produkty ziołowe

Podczas jednoczesnego stosowania produktu Duloxetine Apotex z preparatami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane.¹³

Inne produkty zawierające duloksetynę

Duloksetyna występuje pod różnymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach (leczenie bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, leczenie dużych zaburzeń depresyjnych, leczenie zaburzeń lękowych uogólnionych oraz wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu zawierającego duloksetynę.¹⁴

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwowano zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. W związku z tym u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność, a u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek stosowanie duloksetyny jest przeciwwskazane.¹⁵

Zaburzenia krzepnięcia i krwotoki

Istnieją doniesienia o występowaniu zaburzeń krzepnięcia, takich jak wybroczyny, plamica i krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI i SNRI, w tym duloksetynę. Duloksetyna może także zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.¹⁶

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów:

• Przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• Stosujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy)
• Ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki obniżenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość tych przypadków wystąpiła u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u osób z zaburzeniami równowagi płynów ustrojowych w wywiadzie lub ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do takich zaburzeń.¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii:

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci odwodnieni
• Osoby przyjmujące leki moczopędne

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienne po zakończeniu leczenia duloksetyną występują często, szczególnie po nagłym przerwaniu terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia występowały u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu z 23% pacjentów otrzymujących placebo.¹⁸

Ryzyko objawów odstawiennych po zastosowaniu SSRI i SNRI może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia, stosowanej dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienne są zwykle łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie.¹⁹

Objawy odstawienne występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, chociaż bardzo rzadko zgłaszano ich wystąpienie u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Objawy te zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁰

W związku z powyższym, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny podczas kończenia leczenia, przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowując schemat redukcji dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta.²¹

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi są ograniczone. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku.²²

Dzieci i młodzież

Produktu leczniczego Duloxetine Apotex nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze), wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) były częściej obserwowane u dzieci i młodzieży stosujących leki przeciwdepresyjne niż w grupie otrzymującej placebo.²³

Jeżeli ze względu na kliniczną konieczność zostanie podjęta decyzja o leczeniu, pacjenta należy uważnie monitorować pod kątem wystąpienia objawów zachowań samobójczych. Brak jest długoterminowych danych klinicznych dotyczących stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano uszkodzenia wątroby, w tym znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (ponad 10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość tych przypadków wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia. Uszkodzenie wątroby dotyczyło głównie hepatocytów.²⁵

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania duloksetyny u pacjentów przyjmujących inne leki mogące powodować uszkodzenie wątroby.²⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania tych leków.²⁷

Specjalne ostrzeżenia dotyczące składu produktu

Kapsułki dojelitowe twarde Duloxetine Apotex zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁸

Zawartość sacharozy:

• Duloxetine Apotex, 30 mg: każda kapsułka zawiera około 59,6-67,8 mg sacharozy
• Duloxetine Apotex, 60 mg: każda kapsułka zawiera około 119,2-135,6 mg sacharozy

Specjalne ostrzeżenia w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej

Podobnie jak w przypadku innych leków o podobnym profilu farmakologicznym (leki przeciwdepresyjne), notowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych w trakcie leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych w przebiegu depresji mają również zastosowanie do tej grupy pacjentów. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania w każdej chwili niepokojących myśli lub uczuć.²⁹