Specjalne ostrzeżenia
Apoauronarami

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie ramiprylu (Apoauronarami) wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które są kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Zalecenia te dotyczą różnych grup pacjentów oraz określonych sytuacji klinicznych wymagających szczególnej uwagi lekarza prowadzącego leczenie.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, oraz antagoniści receptorów angiotensyny II (AIIRA) są przeciwwskazane do stosowania w okresie ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę, należy zmienić leczenie hipotensyjne na takie, którego bezpieczeństwo w czasie ciąży zostało potwierdzone. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE/AIIRA i w razie potrzeby wdrożyć alternatywne leczenie.²

Pacjenci o zwiększonym ryzyku hipotonii

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, którzy mają podwyższone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia funkcji nerek podczas leczenia inhibitorami ACE. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy inhibitor ACE lub diuretyk jest stosowany po raz pierwszy lub przy zwiększaniu dawki.³

Ścisłego nadzoru lekarskiego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, wymagają pacjenci z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁷
• Ryzykiem odwodnienia lub niedoboru sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami)⁸
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom operacyjnym lub otrzymujący znieczulenie środkami mogącymi wywołać hipotonię¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć te działania ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi) powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrej hipotonii wymagają specjalnego nadzoru lekarskiego, szczególnie w początkowej fazie leczenia.¹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Stosowanie ramiprylu u pacjentów w podeszłym wieku wymaga dostosowania dawkowania zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁵

Zabiegi operacyjne

Zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, o ile jest to możliwe.¹⁶

Monitorowanie czynności nerek

Funkcja nerek powinna być badana przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia ramiprylem. Dawkowanie należy dostosowywać zwłaszcza w początkowych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁷

Istnieje zwiększone ryzyko zaburzenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹⁸

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, stwierdzano występowanie obrzęku naczynioruchowego.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zaleceń dotyczących odstępów czasowych między lekami:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki ramiprylu²⁰
• Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²¹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• Racekadotrylem²²
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)²³
• Wildagliptyną²⁴

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁵

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin, a wypisanie ze szpitala powinno nastąpić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny wzrasta pod wpływem zahamowania ACE. Należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu przed zabiegami odczulania.²⁷

Monitorowanie elektrolitów: Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek efekt ten jest zazwyczaj nieistotny klinicznie.²⁸

Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>29}
• Pacjenci w wieku >70 lat^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>30}
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>31}
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>32}
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>33}
• Pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>34}
• Pacjenci leczeni antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny^{70 lat, pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia.”>35}

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i funkcji nerek.³⁶

Monitorowanie elektrolitów: Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) prowadzący do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.³⁷

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowane zaburzenia podczas stosowania inhibitorów ACE obejmują neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki supresji szpiku kostnego.³⁸

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są wskazane:

• W początkowej fazie leczenia³⁹
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek⁴⁰
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)⁴¹
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie leki mogące powodować zmiany w morfologii krwi⁴²

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z innymi grupami etnicznymi. Jest to prawdopodobnie związane z wyższą częstością występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.⁴³

Ponadto obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w innych grupach etnicznych.⁴⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Charakterystycznie, kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zakończeniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitory ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.⁴⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Apoauronarami zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁶