Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Apoauronarami

Stosowanie ramiprylu w produktach leczniczych Apoauronarami (2,5 mg, 5 mg, 10 mg) wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i zachowania środków ostrożności, które mają istotne znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta oraz skuteczności terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych grup pacjentów oraz sytuacji klinicznych wymagających szczególnej uwagi.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl, oraz antagoniści receptorów angiotensyny II (AIIRA) są przeciwwskazane w okresie ciąży. Gdy pacjentka planuje ciążę, należy zmienić sposób leczenia hipotensyjnego na taki, którego bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży zostało potwierdzone. W przypadku rozpoznania ciąży, leczenie inhibitorami ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wprowadzić alternatywną terapię hipotensyjną.²

Pacjenci o zwiększonym ryzyku hipotonii

Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron wykazują zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz upośledzenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Jest to szczególnie istotne przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub diuretyku, a także po zwiększeniu dawki. W takich przypadkach niezbędny jest dokładny nadzór lekarski z monitorowaniem ciśnienia tętniczego.³

Istotną aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron należy podejrzewać u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁷
• Pacjenci, u których występuje lub może wystąpić odwodnienie lub niedobór sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹⁰

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu przed włączeniem leczenia preparatem Apoauronarami. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak starannie rozważyć takie działania, uwzględniając ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z systematycznym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi¹³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Przemijająca bądź stała niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu w przypadku ostrej hipotonii wymagają specjalnego nadzoru lekarskiego, szczególnie w początkowej fazie leczenia.¹⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować szczególną ostrożność przy dawkowaniu ramiprylu w tej grupie pacjentów, uwzględniając zalecenia dotyczące dawkowania.¹⁶

Zabiegi operacyjne

W miarę możliwości należy odstawić inhibitory ACE, w tym ramipryl, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Jest to szczególnie istotne w przypadku zabiegów, podczas których stosuje się środki mogące powodować hipotonię.¹⁷

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być badana przed i w trakcie leczenia, a dawkowanie należy dostosowywać odpowiednio, zwłaszcza w początkowych tygodniach terapii. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnie dokładnego monitorowania.¹⁸

Ryzyko zaburzeń czynności nerek jest zwiększone szczególnie u pacjentów z:

• Zastoinową niewydolnością serca
• Po przeszczepie nerki¹⁹

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego.²⁰

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitora ACE i sakubitrylu z walsartanem z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²¹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i:

• Racekadotrylu
• Inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu)
• Wildagliptyny²²

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi substancjami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²³

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i wdrożyć odpowiednie działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny, a wypisanie ze szpitala może nastąpić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE wzrasta prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu przed rozpoczęciem terapii odczulającej.²⁵

Monitorowanie elektrolitów: Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie.²⁶

Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niekontrolowaną cukrzycą
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem
• Przyjmujących antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny²⁷

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i kontrola czynności nerek.²⁸

Monitorowanie elektrolitów: Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następową hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.²⁹

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowanymi zaburzeniami podczas stosowania inhibitorów ACE są:

• Neutropenia/agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Supresja szpiku kostnego³⁰

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole morfologii krwi są wskazane zwłaszcza:

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U wszystkich pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w obrazie krwi³¹

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w innych grupach etnicznych. Ponadto, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność hipotensyjną u pacjentów rasy czarnej, co prawdopodobnie wynika z wyższej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej grupie etnicznej.³²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel, który zazwyczaj ma charakter nieproduktywny i uporczywy. Ustępuje on po zakończeniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitory ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³³

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Apoauronarami zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”. Informacja ta może być istotna dla pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³⁴