Specjalne ostrzeżenia
Apo-Atorva

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Apo-Atorva

Produkt leczniczy Apo-Atorva, zawierający atorwastatynę wapniową, wymaga szczególnej uwagi w zakresie monitorowania pacjenta oraz stosowania odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego produktu, które należy uwzględnić podczas prowadzenia terapii.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii produktem Apo-Atorva konieczne jest wykonanie badań kontrolnych czynności wątroby. Badania te należy powtarzać okresowo przez cały czas trwania leczenia. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych sugerujących uszkodzenie wątroby, pacjent powinien zostać poddany odpowiednim badaniom diagnostycznym.²

Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają ścisłego monitorowania do czasu normalizacji parametrów. Jeśli zwiększenie aktywności aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu Apo-Atorva.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania Apo-Atorva pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

W ramach badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) przeprowadzono analizę post-hoc typów udarów u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA). Analiza wykazała częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁵

Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów, którzy przed rozpoczęciem badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując dolegliwości takie jak:⁷

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatia, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu

Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>8}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie lub po zakończeniu leczenia statynami. Cechy kliniczne IMNM obejmują:⁹

• Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• Zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami
• Obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• Poprawę po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek – dysfunkcja nerek może zwiększać ryzyko powikłań mięśniowych
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia funkcji tarczycy mogą predysponować do wystąpienia miopatii
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – pacjenci z genetyczną predyspozycją mogą być bardziej narażeni na powikłania
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – pacjenci z takim wywiadem wymagają szczególnej uwagi
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – czynniki te mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych
• Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• Sytuacje, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. w wyniku interakcji lekowych lub u określonych podgrup genetycznych pacjentów

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia oraz zaleca się uważne kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną. ^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>11}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych czynników mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników.¹²

Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>13}

Postępowanie podczas leczenia

Pacjenta należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów mięśniowych, takich jak:¹⁴

• Bóle mięśniowe
• Kurcze mięśni
• Osłabienie mięśni

Szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki, gdy objawom tym towarzyszy ogólne złe samopoczucie lub gorączka.

Jeśli objawy mięśniowe wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. W zależności od uzyskanych wyników i objawów klinicznych zaleca się następujące postępowanie: ^{5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić.”>15}

1. Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN) – należy odstawić produkt leczniczy
2. Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i powodują znaczny dyskomfort u pacjenta, nawet przy aktywności CK <5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii<sup data-drug="Apo-Atorva" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i na co dzień wywołują dyskomfort u pacjenta, to wówczas, nawet gdy aktywność CK jest 16
3. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej¹⁷

Leczenie atorwastatyną musi być bezwzględnie przerwane w następujących sytuacjach: ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>18}

• Przy istotnym podwyższeniu aktywności CK (>10 razy GGN)
• Przy wystąpieniu lub podejrzeniu rabdomiolizy

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do tych leków należą:¹⁹

Ryzyko miopatii może być również zwiększone podczas jednoczesnego stosowania:²⁰

• Gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego – fibraty mogą zwiększać ryzyko miopatii, szczególnie w połączeniu ze statynami
• Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), takich jak: boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
• Erytromycyny – antybiotyk makrolidowy, może zwiększać stężenie atorwastatyny
• Niacyny – kwas nikotynowy w dużych dawkach może wpływać na metabolizm statyn
• Ezetymibu – lek hipolipemizujący, który może nasilać działanie statyn

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (nie wchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiego leczenia.²¹

W przypadku pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny. Dla silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²²