Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy APAP intense (200 mg ibuprofenu + 500 mg paracetamolu) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami oraz w grupach ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności związanych z każdą substancją czynną wchodzącą w skład leku.¹

Ostrzeżenia związane z paracetamolem

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z alkoholową niewydolnością wątroby bez objawów marskości, gdyż ryzyko przedawkowania paracetamolu jest w tej grupie znacznie większe. W przypadku przedawkowania paracetamolu konieczny jest natychmiastowy kontakt z lekarzem, nawet jeśli pacjent początkowo czuje się dobrze. Istnieje bowiem ryzyko wystąpienia opóźnionego, poważnego uszkodzenia wątroby.²

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis). Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z:³

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• Posocznicą
• Niedożywieniem
• Innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm)
• Stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu

U takich pacjentów zaleca się ścisłą obserwację, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.⁴

Ostrzeżenia związane z ibuprofenem

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas potrzebny do złagodzenia objawów. Dodatkowo zaleca się przyjmowanie produktu leczniczego podczas posiłków.⁵

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku stosujących NLPZ częściej występują działania niepożądane, ze szczególnym uwzględnieniem krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do zgonu. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku APAP intense w tej grupie wiekowej.⁶

Pacjenci z zaburzeniami oddychania

U pacjentów z astmą oskrzelową (czynną lub w wywiadzie) po podaniu leków z grupy NLPZ odnotowano przypadki nagłego skurczu oskrzeli. Dlatego zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania APAP intense w tej grupie chorych.⁷

Zaburzenia serca, nerek i wątroby

Stosowanie NLPZ może powodować zależne od dawki hamowanie syntezy prostaglandyn, co może przyspieszać wystąpienie zaburzeń czynności nerek. Największe ryzyko takich reakcji występuje u pacjentów z:⁸

• Zaburzeniami czynności nerek – u takich pacjentów NLPZ mogą pogorszyć funkcję nerek
• Zaburzeniami czynności serca – szczególnie z zastoinową niewydolnością serca
• Zaburzeniami czynności wątroby – co może prowadzić do pogorszenia metabolizmu leku
• Przyjmujących leki moczopędne – ze względu na ryzyko interakcji
• W podeszłym wieku – ze względu na większą podatność na działania niepożądane

W powyższych grupach pacjentów należy regularnie monitorować czynność nerek podczas terapii lekiem APAP intense.⁹

Wpływ na układ krążenia

Badania kliniczne wykazały, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg na dobę), może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia tętniczych incydentów zatorowo-zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Badania epidemiologiczne nie wskazują natomiast, aby stosowanie małych dawek ibuprofenu (≤1200 mg na dobę) zwiększało to ryzyko.¹⁰

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku APAP intense u pacjentów z:¹¹

• Niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• Zastoinową niewydolnością serca (NYHA II-III)
• Rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
• Chorobą naczyń obwodowych
• Chorobą naczyń mózgowych

W tych przypadkach należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko stosowania leku, unikając wysokich dawek ibuprofenu (2400 mg/dobę).¹²

Należy także starannie rozważyć włączenie długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, takimi jak:¹³

• Nadciśnienie tętnicze
• Hiperlipidemia
• Cukrzyca
• Palenie tytoniu

Szczególną ostrożność należy zachować, gdy wymagane są duże dawki ibuprofenu (2400 mg/dobę).¹⁴

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną bądź umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca z zatrzymaniem płynów i obrzękami należy odpowiednio monitorować i przekazywać właściwe zalecenia, gdyż w związku ze stosowaniem NLPZ raportowano zatrzymanie płynów i obrzęki.¹⁵

Powikłania żołądkowo-jelitowe

Podczas stosowania wszystkich leków z grupy NLPZ opisywano krwawienia, owrzodzenia lub perforacje przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do zgonu. Mogą one wystąpić na każdym etapie leczenia, zarówno po wystąpieniu objawów ostrzegawczych, jak i u pacjentów bez takich objawów w wywiadzie.¹⁶

Ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych znacząco wzrasta:¹⁷

• Wraz ze zwiększeniem dawki NLPZ
• U pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie jeśli była ona powikłana krwotokiem lub perforacją
• U osób w podeszłym wieku

U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki. U tych pacjentów oraz u osób wymagających jednoczesnego leczenia małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego lub innymi lekami zwiększającymi ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej).¹⁸

Pacjentom z działaniem toksycznym w obrębie przewodu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza osobom w podeszłym wieku, zaleca się zgłaszanie wszelkich niepokojących objawów brzusznych (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego), zwłaszcza na początkowych etapach leczenia.¹⁹

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki mogące zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:²⁰

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjenta przyjmującego APAP intense, należy natychmiast przerwać leczenie.²¹

NLPZ należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), ponieważ stany te mogą ulec zaostrzeniu podczas leczenia.²²

Toczeń i mieszane choroby tkanki łącznej

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) lub mieszanymi chorobami tkanki łącznej istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia jałowego zapalenia opon mózgowych, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu APAP intense w tej grupie chorych.²³

Reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko raportowano ciężkie reakcje skórne, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym, w tym:²⁴

• Złuszczające zapalenie skóry – ciężka reakcja skórna charakteryzująca się intensywnym złuszczaniem naskórka
• Zespół Stevensa-Johnsona – rzadka, poważna choroba skóry i błon śluzowych
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka – zagrażająca życiu reakcja skórna

Największe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się we wczesnym etapie terapii, a początek ich wystąpienia następuje najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. W związku ze stosowaniem produktów zawierających ibuprofen zgłaszano także występowanie ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP).²⁵

Należy natychmiast przerwać podawanie APAP intense po wystąpieniu pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.²⁶

Wpływ na płodność u kobiet

Istnieją dowody naukowe, że leki hamujące cyklooksygenazę (syntezę prostaglandyn) mogą powodować zaburzenia płodności u kobiet poprzez wpływ na owulację. Działanie to jest przemijające i ustępuje po zakończeniu terapii.²⁷

Maskowanie objawów zakażenia

APAP intense może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego wdrożenia właściwego leczenia, a przez to pogarszać skutki infekcji. Zjawisko to zaobserwowano szczególnie w przypadku:²⁸

• Pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc
• Powikłań bakteryjnych ospy wietrznej

Jeśli APAP intense stosowany jest z powodu gorączki lub bólu związanych z zakażeniem, zaleca się monitorowanie przebiegu infekcji. Pacjent leczony ambulatoryjnie powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają pomimo stosowania leku.²⁹