Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wenlafaksyny

Wenlafaksyna, substancja czynna produktu leczniczego Alventa, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwość wystąpienia specyficznych działań niepożądanych oraz interakcji. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Ryzyko przedawkowania

Istotne jest, aby poinformować pacjenta o konieczności unikania spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Alkohol może nasilać działanie leku na ośrodkowy układ nerwowy, pogarszać zaburzenia psychiczne oraz prowadzić do niebezpiecznych interakcji. Odnotowano przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym ze skutkiem śmiertelnym, szczególnie w połączeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

Zaleca się przepisywanie wenlafaksyny w najmniejszej ilości zgodnej z zaleconym dla danego pacjenta dawkowaniem, co pozwala zmniejszyć ryzyko przedawkowania.³

Ryzyko samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić podczas pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjent powinien być ściśle monitorowany do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnych etapach zdrowienia.⁴

Również inne zaburzenia psychiczne, w których wskazana jest wenlafaksyna, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współistnieć z dużym zaburzeniem depresyjnym. Dlatego u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z epizodami dużej depresji.⁵

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiającym przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze. Tacy pacjenci należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt leczniczy Alventa nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Badania kliniczne wykazały, że w tej grupie wiekowej zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) występowały częściej u pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne niż w grupie placebo.⁷

Jeżeli jednak, na podstawie potrzeby klinicznej, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Dodatkowo brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w kontekście wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁸

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych substancji działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:⁹

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl i jego analogi, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Substancje zaburzające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁰

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), objawiający się hipertermią, sztywnością mięśni, niestabilnością autonomiczną z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹¹

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją wpływającą na przekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny, takimi jak suplementy tryptofanu.¹²

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz osób ze zwiększonym ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹³

Ciśnienie tętnicze krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną zaobserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu na rynek opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagające natychmiastowego leczenia.¹⁴

Zaleca się wykonanie dokładnych badań u wszystkich pacjentów w celu wykrycia wysokiego ciśnienia krwi, a uprzednio występujące nadciśnienie powinno być kontrolowane przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną. Ciśnienie krwi należy monitorować okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu na skutek zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. u osób z zaburzeniami czynności serca.¹⁵

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie w przypadku stosowania dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁶

Choroby serca i ryzyko arytmii

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą wieńcową serca. W związku z tym u tych pacjentów należy zachować ostrożność podczas stosowania leku.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego (torsade de pointes), tachykardii komorowej i zaburzenia rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym podczas stosowania wenlafaksyny, szczególnie po przedawkowaniu lub u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT/częstoskurczu typu torsade de pointes. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca lub wydłużenia odcinka QT należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.¹⁸

Drgawki

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy wprowadzać ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie; pacjenci tacy powinni być uważnie obserwowani. Leczenie należy przerwać w każdym przypadku wystąpienia drgawek.¹⁹

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko wystąpienia ww. przypadków jest większe u:²⁰

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

Nieprawidłowe krwawienie

Leki hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwotoku.²¹

Przypadki krwawień związanych z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmują szerokie spektrum objawów – od siniaków, krwiaków i krwawienia z nosa po wybroczyny, a nawet zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym pacjentów przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek.²²

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²³

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy (5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę, 0,0% pacjentów przyjmujących placebo) u pacjentów leczonych przez co najmniej 3 miesiące. W przypadku terapii długoterminowej należy okresowo mierzyć stężenie cholesterolu w surowicy.²⁴

Jednoczesne podawanie z lekami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z lekami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i leków zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi lekami.²⁵

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁶

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Takie przypadki zgłaszano szczególnie podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁷

Przerwanie leczenia

Powszechnie wiadomo, że w przypadku leków przeciwdepresyjnych skutki odstawienia mogą być długotrwałe i ciężkie. U pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym po przerwaniu leczenia, obserwowano samobójstwa/myśli samobójcze i agresję. Dlatego należy ściśle monitorować pacjentów po zmniejszeniu dawki lub w trakcie przerwania leczenia.²⁸

W przypadku przerwania leczenia występują często objawy odstawienne, zwłaszcza w przypadku gwałtownego przerwania terapii. W badaniach klinicznych obserwowano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁹

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:³⁰

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie

Zazwyczaj objawy te mają łagodny do umiarkowanego charakter, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.³¹

Objawy odstawienia zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, ale u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów przerwanie leczenia może trwać miesiące lub dłużej.³²

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, która charakteryzuje się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często połączoną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³³

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Odnotowano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁴

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej jest zgłaszana przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁵

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁶

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych.³⁷

Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.³⁸

Zawartość sacharozy

Produkt leczniczy Alventa zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy, zaburzeniem wchłaniania glukozy-galaktozy czy z niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu.³⁹