Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania alendronianu

Stosowanie kwasu alendronowego wymaga szczególnej uwagi i zachowania odpowiednich środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia szeregu działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas leczenia produktem Alendronat Bluefish.¹

Powikłania żołądkowo-jelitowe i przełykowe

Alendronian może powodować miejscowe podrażnienie błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego, takimi jak:²

• Dysfagia – trudności w połykaniu
• Choroby przełyku
• Zapalenie błony śluzowej żołądka
• Zapalenie błony śluzowej dwunastnicy
• Owrzodzenia przewodu pokarmowego
• Niedawno przebyte (w ciągu ostatniego roku) ciężkie choroby żołądkowo-jelitowe, jak choroba wrzodowa żołądka
• Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego
• Zabiegi chirurgiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego inne niż plastyka odźwiernika

U pacjentów z rozpoznanym przełykiem Barretta, lekarz powinien dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko stosowania alendronianu indywidualnie dla każdego pacjenta.³

W trakcie terapii alendronianem odnotowano występowanie działań niepożądanych dotyczących przełyku, które mogą być poważne i wymagać hospitalizacji. Należą do nich:⁴

• Zapalenie przełyku
• Owrzodzenia przełyku
• Nadżerki przełyku
• Zwężenie przełyku (rzadko)

Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na występowanie objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na możliwe zmiany w obrębie przełyku. Pacjentów należy poinformować o konieczności przerwania leczenia alendronianem i zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów podrażnienia przełyku, takich jak:⁵

• Dysfagia – trudności w połykaniu
• Ból podczas połykania
• Ból zamostkowy
• Pojawienie się lub nasilenie zgagi

Należy podkreślić, że ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych dotyczących przełyku jest większe u pacjentów, którzy nie przestrzegają zasad prawidłowego przyjmowania alendronianu i/lub kontynuują jego stosowanie po pojawieniu się objawów podrażnienia błony śluzowej przełyku. Dlatego ważne jest, aby pacjent dokładnie zapoznał się ze wskazówkami dotyczącymi dawkowania oraz je zrozumiał.⁶

Chociaż w szeroko prowadzonych badaniach klinicznych nie obserwowano zwiększonego ryzyka, rzadko odnotowano (po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu) występowanie owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, czasami ciężkie i przebiegające z powikłaniami. Nie można wykluczyć związku przyczynowo-skutkowego z podawaniem alendronianu.⁷

Martwica kości szczęki

Martwica kości szczęki jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia bisfosfonianami. Przypadki tego powikłania odnotowano u pacjentów z osteoporozą otrzymujących doustnie bisfosfoniany, do których należy alendronian. Najczęściej zjawisko to obserwuje się u pacjentów onkologicznych otrzymujących leczenie dożylne bisfosfonianami, szczególnie w połączeniu z chemioterapią i kortykosteroidami.⁸

Oceniając ryzyko rozwoju martwicy kości szczęki u poszczególnych pacjentów, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka:⁹

• Siła działania bisfosfonianu (największa dla kwasu zoledronowego), droga podania oraz dawka skumulowana
• Choroba nowotworowa, chemioterapia, radioterapia, przyjmowanie kortykosteroidów, palenie tytoniu
• Choroby jamy ustnej i zębów w wywiadzie, niski poziom higieny jamy ustnej, choroby przyzębia, inwazyjne zabiegi stomatologiczne oraz źle dopasowane protezy dentystyczne

Przed rozpoczęciem leczenia doustnymi bisfosfonianami u pacjentów ze złym stanem uzębienia należy rozważyć wykonanie przeglądu stomatologicznego z odpowiednią profilaktyką stomatologiczną. W trakcie leczenia, jeśli jest to możliwe, pacjenci powinni unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych.¹⁰

U pacjentów, u których w trakcie leczenia bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki, zabieg stomatologiczny może zaostrzyć stan. Nie ma dostępnych danych sugerujących, czy przerwanie leczenia bisfosfonianami zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki u pacjentów wymagających zabiegów stomatologicznych.¹¹

Ocena kliniczna lekarza powinna być podstawą ustalenia schematu leczenia dla każdego pacjenta, w oparciu o indywidualną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.¹²

W trakcie leczenia bisfosfonianami wszystkich pacjentów należy zachęcać do:¹³

• Utrzymywania właściwej higieny jamy ustnej
• Wykonywania rutynowych przeglądów dentystycznych
• Informowania o wszelkich objawach ze strony jamy ustnej, takich jak ruchomość zębów, ból czy obrzęk

Bóle mięśniowo-szkieletowe

U pacjentów przyjmujących bisfosfoniany odnotowano przypadki bólu kości, stawów i/lub mięśni. W badaniach prowadzonych po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, objawy te rzadko były zwiększone i/lub powodujące niezdolność do wykonywania codziennych czynności.¹⁴

Czas do wystąpienia tych objawów może wynosić od jednego dnia do wielu miesięcy od rozpoczęcia leczenia. U większości pacjentów objawy ustępują po zakończeniu terapii. U części pacjentów może wystąpić nawrót objawów po ponownym zastosowaniu tego samego leku lub innego bisfosfonianu.¹⁵

Nietypowe złamania kości udowej

U pacjentów stosujących bisfosfoniany zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej, głównie u osób długotrwale leczonych z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą wystąpić w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej – od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej.¹⁶

Charakterystyczne cechy tych złamań obejmują:¹⁷

• Występowanie po minimalnym urazie lub bez urazu
• Ból uda lub pachwiny poprzedzający złamanie
• Widoczne w badaniach obrazowych cechy złamań z przeciążenia na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem
• Częste występowanie obustronne

Ze względu na możliwość obustronnego występowania złamań, u pacjentów leczonych bisfosfonianami, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać również kość udową w drugiej kończynie.¹⁸

Zgłaszano również przypadki słabego gojenia się tego typu złamań. U pacjentów, u których podejrzewa się nietypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia oceny, na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka.¹⁹

Należy zalecić pacjentom, żeby zgłaszali pojawienie się jakiegokolwiek bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny występującego w trakcie leczenia bisfosfonianami. Każdy pacjent zgłaszający się z takimi objawami powinien być zbadany pod kątem obecności niecałkowitego złamania kości udowej.²⁰

Ciężkie reakcje skórne

Po wprowadzeniu produktu do obrotu, rzadko zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, w tym zespołu Stevens-Johnsona oraz toksycznej martwicy naskórka.²¹

Martwica kości przewodu słuchowego zewnętrznego

Podczas stosowania bisfosfonianów notowano martwicę kości przewodu słuchowego zewnętrznego, głównie związaną z długotrwałym leczeniem. Możliwe czynniki ryzyka tego powikłania obejmują:²²

• Stosowanie steroidów
• Stosowanie chemioterapii
• Czynniki ryzyka miejscowe:
  • Zakażenie przewodu słuchowego
  • Uraz przewodu słuchowego

Możliwość wystąpienia martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego należy rozważyć u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, u których występują objawy związane z uchem, w tym przewlekłe zakażenia ucha.²³

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

Przed rozpoczęciem leczenia alendronianem należy wyrównać hipokalcemię. Należy również zastosować właściwe leczenie w przypadku innych metabolicznych zaburzeń gospodarki mineralnej, takich jak niedobór witaminy D i niedoczynność przytarczyc. U pacjentów z tymi zaburzeniami podczas leczenia produktem Alendronat Bluefish należy monitorować stężenie wapnia w surowicy krwi oraz objawy hipokalcemii.²⁴

Ze względu na korzystny wpływ alendronianu na zwiększenie substancji mineralnych w kościach, może wystąpić zmniejszenie stężenia wapnia i fosforanów w surowicy krwi, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących glikokortykoidy, u których wchłanianie wapnia może być zmniejszone. Jest to zazwyczaj niewielkie i bezobjawowe.²⁵

Odnotowano jednak przypadki wystąpienia objawowej hipokalcemii, która w pojedynczych przypadkach była ciężka. Dotyczyła przede wszystkim pacjentów z czynnikami predysponującymi, takimi jak niedoczynność przytarczyc, niedobór witaminy D i zaburzenia wchłaniania wapnia. W związku z tym, u pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy szczególnie istotne jest zapewnienie właściwej podaży wapnia i witaminy D.²⁶

Dodatkowe zalecenia i środki ostrożności

Należy poinformować pacjenta, że w przypadku pominięcia dawki, powinien przyjąć jedną tabletkę produktu Alendronat Bluefish następnego dnia rano. Nie należy przyjmować dwóch tabletek tego samego dnia, ale należy powrócić do schematu przyjmowania jednej tabletki raz w tygodniu, zgodnie z oryginalnym schematem dawkowania w wybranym dniu.²⁷

Nie zaleca się stosowania alendronianu u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, jeśli wartość GFR jest mniejsza niż 35 ml/min.²⁸

Podczas diagnostyki osteoporozy należy rozważyć inne możliwe przyczyny niż niedobór estrogenów i wiek.²⁹

Alendronat Bluefish zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁰