Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku ACEBIS

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące poszczególnych składników leku ACEBIS (ramiprylu i bisoprololu fumaranu) mają zastosowanie podczas terapii tym produktem leczniczym. Należy zachować szczególną uwagę w przypadku określonych grup pacjentów oraz w wybranych sytuacjach klinicznych.¹

Populacje szczególne wymagające dodatkowej uwagi

Kobiety w ciąży

Stosowanie inhibitorów ACE, takich jak ramipryl (składnik leku ACEBIS), nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne. Kontynuowanie leczenia inhibitorami ACE może być rozważane tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.²

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), u których występuje podwyższone ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. W takich przypadkach wskazane jest zapewnienie odpowiedniego nadzoru medycznego, w tym dokładnego monitorowania ciśnienia tętniczego.³

Do grup pacjentów ze szczególnym ryzykiem należą:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• Pacjenci z istniejącym lub potencjalnym niedoborem płynów lub soli (w tym przyjmujący leki moczopędne)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie

Zaleca się korygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy jednak starannie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady zostanie uznane za bezwzględnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Specjalne grupy pacjentów wymagające monitorowania

Szczególnego nadzoru medycznego przy stosowaniu leku ACEBIS wymagają:⁸

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia – na początku leczenia wymagany jest szczególny nadzór
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają dostosowania dawkowania zgodnie z zaleceniami w punkcie 4.2 ChPL⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia oraz monitorować w trakcie terapii, z odpowiednim dostosowaniem dawkowania, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważnej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu:¹¹

• Sakubitrylu/walsartanu – ich jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE jest przeciwwskazane. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce ramiprylu. Podobnie, leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu.
• Racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyny – ich jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego (w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez).

U pacjentów przyjmujących inhibitor ACE należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu terapii powyższymi lekami.¹²

Obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Objawy obejmują ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas zahamowania ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed rozpoczęciem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁴

Kontrola stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów:¹⁶

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i wynikającą z niego hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁷

Monitorowanie parametrów krwi

W rzadkich przypadkach podczas terapii inhibitorami ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się regularne monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia potencjalnej leukopenii, szczególnie:¹⁸

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi produktami, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.¹⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może występować charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁰

Leczenie skojarzone z określonymi grupami leków

Generalnie nie zaleca się stosowania bisoprololu (składnika leku ACEBIS) w skojarzeniu z:²¹

• Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²²

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku ACEBIS należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²³

Zaburzenia przewodnictwa

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować z ostrożnością u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁴

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta1-adrenolityków jest możliwe w łagodnych przypadkach, ale wyłącznie w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁵

Skurcz oskrzeli

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, dlatego może być konieczne zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.²⁶

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku ACEBIS u pacjentów z cukrzycą, szczególnie tych z dużymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Należy pamiętać, że bisoprolol może maskować objawy hipoglikemii.²⁷

Ścisły post

U pacjentów stosujących ścisły post zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas terapii lekiem ACEBIS.²⁸

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.²⁹

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³⁰

Anestezjolog musi być świadomy blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi.³¹

Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³²

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie i uważa się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości podawanych płynów.³³

Inne szczególne stany kliniczne

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁴

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁵

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁶

Niewydolność serca – brak doświadczenia terapeutycznego

Brak odpowiedniego doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:³⁷

• Cukrzyca insulinozależna (typ I)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wrodzona wada serca
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Informacje o substancjach pomocniczych

ACEBIS zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁸

ACEBIS zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹